牛奶蛋白過(guò)敏診療之困

中國(guó)新聞周刊記者/楊智杰

(資料圖)

發(fā)于2023.8.7總第1103期《中國(guó)新聞周刊》雜志

三月齡的寶寶突然連打十多個(gè)噴嚏，開(kāi)始咳嗽、流鼻涕，媽媽王淇瞬間緊張起來(lái)。她排除了孩子感冒的可能，猜測(cè)是因?yàn)楫?dāng)天家中長(zhǎng)輩生日，收到大量鮮花，引起孩子花粉過(guò)敏?；ū灰瞥鍪彝?，但孩子的癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)。2022年3月起，寶寶便時(shí)不時(shí)打噴嚏，干咳，揉眼睛，眉毛周圍紅紅的，最難熬的是晚上，他總在睡覺(jué)時(shí)突然撕心裂肺地大哭，手刨腳蹬，難以安撫。

王淇翻遍網(wǎng)上的相關(guān)信息，之后一個(gè)多月，她為了給寶寶確診，帶著孩子看了四位擅長(zhǎng)治療嬰幼兒過(guò)敏的“京城名醫(yī)”。

一位私立婦兒醫(yī)院兒童保健科的醫(yī)生聽(tīng)了病史描述，查了寶寶下眼瞼，診斷為“99%的可能性是牛奶蛋白過(guò)敏”。這是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的一種食物過(guò)敏。王淇是母乳喂養(yǎng)，在醫(yī)生建議下，當(dāng)天起，她忌口八大類過(guò)敏食物，同時(shí)給孩子吃不含牛奶蛋白的氨基酸奶粉。一周后，另一家私立醫(yī)院的兒童過(guò)敏反應(yīng)科醫(yī)生告訴王淇，孩子生長(zhǎng)發(fā)育未受影響，甚至體重偏胖，“基本不考慮牛奶蛋白過(guò)敏”。第三位醫(yī)生是北京一所公立兒童專科醫(yī)院消化內(nèi)科的專家，她只問(wèn)了王淇?jī)蓚€(gè)問(wèn)題：孩子濕疹是否反復(fù)發(fā)作，家長(zhǎng)誰(shuí)是過(guò)敏體質(zhì)。之后，醫(yī)生診斷為孩子過(guò)敏，建議斷母乳，孩子喝氨基酸奶粉。最后一位醫(yī)生是北京一家私立診所的知名兒科專家，他篤定判斷，孩子并非牛奶蛋白過(guò)敏，不用喝氨基酸奶粉，要對(duì)癥下藥，修復(fù)寶寶鼻黏膜，治療腸道受損。

王淇選擇了最后一位醫(yī)生的治療方案，寶寶除了睡眠仍不安穩(wěn)，其余癥狀很快得到緩解。王淇將這段經(jīng)歷分享在社交媒體，收到大量私信，有關(guān)牛奶蛋白過(guò)敏如何診斷和治療，正困擾許多家庭。

梅紅是武漢兒童醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師，診治消化系統(tǒng)疾病已有30多年，她向《中國(guó)新聞周刊》直言，目前國(guó)內(nèi)牛奶蛋白過(guò)敏診斷存在很大問(wèn)題，過(guò)度診斷與診斷不足并存。國(guó)際兒科專家、哈佛醫(yī)學(xué)院兒科高級(jí)教授約翰·范德霍夫在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)認(rèn)為，這背后更根本的問(wèn)題在于，從科學(xué)角度，醫(yī)生普遍缺乏對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的了解，人們對(duì)這一疾病的認(rèn)知有許多空白。

不同醫(yī)生

對(duì)同一患兒的診斷相差甚遠(yuǎn)

食物過(guò)敏正成為困擾全球嬰幼兒的“流行病”。2013年，發(fā)表在《世界過(guò)敏組織雜志》的一篇關(guān)于全球兒童食物過(guò)敏調(diào)查的論文顯示，在發(fā)達(dá)地區(qū)，嬰兒期食物過(guò)敏的患病率最高達(dá)到 10%，在中國(guó)等快速發(fā)展的發(fā)展中國(guó)家中，食物過(guò)敏發(fā)病率也上升，約7%的學(xué)齡前兒童受食物過(guò)敏困擾。食物過(guò)敏主要由空氣污染等大環(huán)境導(dǎo)致的免疫發(fā)育遲緩、飲食結(jié)構(gòu)變化和遺傳影響所致。其中，牛奶蛋白過(guò)敏最為常見(jiàn)，多發(fā)于嬰幼兒時(shí)期。

牛奶蛋白過(guò)敏主要有兩種類型。一些嬰兒攝入牛奶或者相關(guān)乳制品后，幾分鐘或一兩個(gè)小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)急性瘙癢、紅斑、嘔吐、急性鼻炎或結(jié)膜炎等癥狀，一般為IgE(免疫球蛋白E)介導(dǎo)的牛奶蛋白過(guò)敏。另一些嬰兒在接觸牛奶蛋白過(guò)敏原兩三天后，才會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、吐奶、腹痛腹瀉、血便等胃腸道癥狀，部分還伴有濕疹等皮膚和呼吸系統(tǒng)癥狀，屬于非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過(guò)敏。無(wú)論在國(guó)內(nèi)外，醫(yī)生在臨床上接觸到的更多患兒屬于后一種。

在全球，嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏的發(fā)生率為2.5%~3.0%，但中國(guó)還沒(méi)有針對(duì)該疾病的全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查。2012年，重慶、珠海、杭州三個(gè)城市的兒童保健機(jī)構(gòu)曾進(jìn)行多中心大樣本調(diào)查，顯示嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏的患病率為0.83%~3.50%。2018年，廣東省7家兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)6000多名患兒進(jìn)行調(diào)查，顯示兩歲以下的嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏患病率為2.5%。

調(diào)查顯示，近些年，牛奶蛋白過(guò)敏的患者數(shù)量并沒(méi)有太大變化。但在臨床上，多位受訪的兒科、過(guò)敏科醫(yī)生卻明顯感受到，咨詢牛奶蛋白過(guò)敏的患兒家長(zhǎng)在增多。新冠疫情以來(lái)，梅紅所在科室的線上咨詢中，“最火爆的就是牛奶蛋白過(guò)敏疾病”，個(gè)別醫(yī)生一號(hào)難求。在梅紅看來(lái)，現(xiàn)在父母對(duì)食物過(guò)敏越發(fā)重視，而且，牛奶蛋白過(guò)敏可以通過(guò)詢問(wèn)病史、看大便圖片等線上診斷，一定程度上促成這一熱潮。在王淇看來(lái)，家長(zhǎng)急于尋訪名醫(yī)，是因?yàn)榕Ｄ痰鞍走^(guò)敏確診過(guò)程中，有太多疑問(wèn)難以解答。

為診治寶寶的牛奶蛋白過(guò)敏，今年以來(lái)，家住北京的許靜求助了三位口碑較好的兒科醫(yī)師。從3月齡起，她的寶寶大便次數(shù)增多，一天至少拉三次，粘液多，偶爾出現(xiàn)血絲，體重長(zhǎng)得稍慢，但不算嚴(yán)重。她的寶寶是母乳喂養(yǎng)，如果母親食用牛奶或相關(guān)乳制品，嬰兒則有可能出現(xiàn)牛奶蛋白過(guò)敏。除了小麥和豆類，許靜忌口了其他常見(jiàn)過(guò)敏食物，但寶寶癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)。

今年年初，她帶五月齡的孩子到北京兒童醫(yī)院消化內(nèi)科問(wèn)診。醫(yī)生聽(tīng)了病史，看了大便照片，推測(cè)診斷為牛奶蛋白過(guò)敏，建議斷母乳，改吃氨基酸奶粉兩周左右。另一位北醫(yī)三院的消化內(nèi)科醫(yī)生告訴她，寶寶過(guò)敏的幾率很大，但不能直接判斷為牛奶蛋白過(guò)敏。醫(yī)生要求做便檢，并推薦許靜飲食忌口，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，如果效果不好，改喝氨基酸奶粉，再次便檢進(jìn)一步診斷。她又線上咨詢了武漢兒童醫(yī)院消化內(nèi)科的醫(yī)生，對(duì)方同樣認(rèn)為寶寶大概率是牛奶蛋白過(guò)敏，但癥狀不嚴(yán)重，不建議喝氨基酸奶粉，優(yōu)先推薦媽媽忌口后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。許靜一刻不想耽誤孩子的治療，最終選擇了北京兒童醫(yī)院醫(yī)生的方案。

目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)專家都推出了不少關(guān)于牛奶蛋白過(guò)敏的診療指南。在中國(guó)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013年發(fā)布《中國(guó)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治循證建議》，2017年發(fā)布《食物過(guò)敏相關(guān)消化道疾病診斷與管理專家共識(shí)》，2022年，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)也推出《中國(guó)嬰兒輕中度非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過(guò)敏診斷和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)指南》。在國(guó)際上，英國(guó)于2017年?duì)款^發(fā)布《國(guó)際初級(jí)衛(wèi)生保健中的牛奶過(guò)敏指南》(以下簡(jiǎn)稱《iMAP指南》)，都為牛奶蛋白過(guò)敏的診治提供了可操作的方案。

劉光輝是中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)過(guò)敏病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)主任委員、華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院過(guò)敏反應(yīng)科主任，臨床診治過(guò)敏性疾病已有40多年。他對(duì)《中國(guó)新聞周刊》介紹說(shuō)，包括牛奶蛋白過(guò)敏在內(nèi)的食物過(guò)敏，一套完整的臨床診斷包括三步：詢問(wèn)詳盡的病史和飲食記錄，過(guò)敏原檢測(cè)，以及最終的金標(biāo)準(zhǔn)——食物回避與激發(fā)試驗(yàn)，三者缺一不可。

病史是患兒的第一手資料，是醫(yī)生診斷的基礎(chǔ)。梅紅會(huì)詳細(xì)詢問(wèn)家長(zhǎng)，孩子吃什么奶，是母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)還是奶粉喂養(yǎng)，何時(shí)出現(xiàn)癥狀，有無(wú)發(fā)燒，前期是否打過(guò)疫苗等。她總結(jié)了一些規(guī)律，比如6個(gè)月以下單純吃奶的患兒，近期沒(méi)有生病住院，出現(xiàn)便血、腹痛或者腹瀉等癥狀，主要是飲食問(wèn)題，會(huì)傾向于考慮是牛奶蛋白或其他食物過(guò)敏。如果孩子年齡超過(guò)6個(gè)月，近期吃過(guò)藥或者打過(guò)針，出現(xiàn)大便帶血，就要考慮其他致病因素。

對(duì)于血清特異性IgE檢測(cè)等過(guò)敏原檢測(cè)，并不能單獨(dú)作為確診依據(jù)。對(duì)于非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過(guò)敏患者，過(guò)敏原檢測(cè)后，結(jié)果是陰性，不代表患兒非牛奶蛋白過(guò)敏。即便IgE結(jié)果為陽(yáng)性，也可能只是被食物致敏，并不一定會(huì)表現(xiàn)出過(guò)敏癥狀。IgE檢測(cè)數(shù)值越大，孩子牛奶蛋白過(guò)敏的可能性越高。劉光輝建議兒科醫(yī)生，不能忽視血清特異性IgE檢測(cè)，這對(duì)最終確診仍有提示作用。

范德霍夫?qū)Α吨袊?guó)新聞周刊》說(shuō)，他在臨床接觸的多是非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過(guò)敏的患者，實(shí)驗(yàn)室的檢查不能為醫(yī)生提供明確信號(hào)，因而大多數(shù)兒科醫(yī)生靠的是臨床經(jīng)驗(yàn)，因此不同醫(yī)生的診斷看起來(lái)都有所不同。

牛奶蛋白過(guò)敏的臨床癥狀缺乏特異性，和普通的慢性腹瀉、便血、嘔吐沒(méi)有差異。此外，梅紅提到，病史來(lái)自于家長(zhǎng)的報(bào)告，不同家長(zhǎng)的表達(dá)能力不同，一些家長(zhǎng)就診前看到一些過(guò)敏信息，向醫(yī)生介紹時(shí)還有一定傾向，這都對(duì)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)提出了很高要求。

牛奶蛋白過(guò)敏的癥狀涉及消化道、皮膚、呼吸道等多個(gè)系統(tǒng)，相關(guān)診斷分散在普通兒科、消化內(nèi)科、皮膚科、呼吸科、變態(tài)反應(yīng)科等多個(gè)兒科科室?！暗湍曩Y、高年資的醫(yī)生都在看，不同醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)、對(duì)病例的分析和判斷都不相同，而一些醫(yī)生對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的認(rèn)知也存在問(wèn)題?！泵芳t說(shuō)，這進(jìn)一步導(dǎo)致牛奶蛋白過(guò)敏臨床診斷的混亂。

牛奶蛋白過(guò)敏變成疾病“垃圾桶”

王淇發(fā)現(xiàn)，目前牛奶蛋白過(guò)敏的診斷有兩個(gè)極端：一些家長(zhǎng)遇到的醫(yī)生只通過(guò)某一兩個(gè)癥狀，比如血常規(guī)檢查中嗜酸性粒細(xì)胞偏高，就懷疑是牛奶蛋白過(guò)敏，推薦吃氨基酸奶粉。另一些家長(zhǎng)認(rèn)為，孩子已出現(xiàn)了許多典型牛奶蛋白過(guò)敏癥狀，但醫(yī)生還是讓孩子繼續(xù)吃普通奶粉。

梅紅也注意到這一危險(xiǎn)的趨勢(shì)。她記得，過(guò)去兒科消化科醫(yī)生看到腹痛腹瀉的孩子，會(huì)先想是不是感染了病毒或者細(xì)菌。但現(xiàn)在，有的醫(yī)生一看到患兒腹瀉或者便血，甚至是鼻炎、哮喘等呼吸道癥狀，第一反應(yīng)便推測(cè)是牛奶蛋白過(guò)敏或其他食物過(guò)敏，會(huì)造成泛濫診斷。梅紅認(rèn)為，醫(yī)生在診斷時(shí)要考慮便血、腹瀉、生長(zhǎng)發(fā)育不良等多重因素，再慎重分析判斷。

她曾在線上接診一位媽媽，孩子是母乳喂養(yǎng)，大便出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認(rèn)為是牛奶蛋白過(guò)敏。梅紅仔細(xì)詢問(wèn)了她和孩子的病史，得知這位媽媽此前得了肺炎，吃過(guò)抗生素，推測(cè)這可能是嬰兒出現(xiàn)癥狀的原因。梅紅建議，先針對(duì)抗生素致病的可能性，給孩子吃藥治療，不行再換配方奶粉，“結(jié)果孩子吃了藥，第二天就好了”。

曾永梅是深圳市婦幼保健院兒科病區(qū)副主任和兒科教學(xué)主任，曾參與前述廣東地區(qū)牛奶蛋白過(guò)敏的流行病學(xué)調(diào)查，有20多年的消化科診治經(jīng)歷。現(xiàn)在她講課時(shí)都會(huì)提醒年輕醫(yī)生，不要把牛奶蛋白過(guò)敏當(dāng)做“垃圾桶”，臨床沒(méi)有搞清楚的病癥，最后都被扣上牛奶蛋白過(guò)敏的帽子。

近十年，牛奶蛋白過(guò)敏才逐漸被更多中國(guó)兒科醫(yī)生和家長(zhǎng)認(rèn)知。曾永梅記得十多年前，兒科消化科醫(yī)生總搞不清楚，為什么一些孩子哭鬧得厲害，或者腹瀉、血便反復(fù)。后來(lái)一些醫(yī)生接受了新的治療理念，讓患兒用上配方奶粉，便血等一些棘手的癥狀得到好轉(zhuǎn)。這些案例被分享給更多醫(yī)生，牛奶蛋白過(guò)敏的診治得到推廣。

“越來(lái)越多的醫(yī)生認(rèn)識(shí)到了牛奶蛋白過(guò)敏這一疾病，但對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠了解或執(zhí)行不嚴(yán)苛?！痹烂穼?duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。她曾聽(tīng)過(guò)，有嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有達(dá)到父母的預(yù)期，父母帶著孩子去做過(guò)敏原檢測(cè)，數(shù)值高，有醫(yī)生便懷疑是過(guò)敏，要求回避牛奶蛋白。但過(guò)度的食物回避，會(huì)反過(guò)來(lái)進(jìn)一步影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育。

國(guó)內(nèi)兒科對(duì)過(guò)敏的了解還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。劉光輝提到，目前，國(guó)內(nèi)只有北京兒童醫(yī)院、首都兒科研究所等少數(shù)幾家機(jī)構(gòu)設(shè)有診斷過(guò)敏的兒童變態(tài)反應(yīng)科，包括兒科醫(yī)生在內(nèi)的大多臨床醫(yī)生，在醫(yī)學(xué)本科階段都沒(méi)有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)敏的專業(yè)知識(shí)?！罢驹谧儜B(tài)反應(yīng)學(xué)的角度，即便是一些高職稱的兒科權(quán)威專家，對(duì)過(guò)敏專業(yè)知識(shí)的了解也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠”。曾永梅坦言，過(guò)去，她只知道IgE檢測(cè)被寫(xiě)進(jìn)診療指南，幾年前，她給其他醫(yī)生講課，備課時(shí)，才真正把IgE檢測(cè)的機(jī)制了解清楚。

多種因素下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的2019版《兒童過(guò)敏性疾病診斷及治療專家共識(shí)》中直言，國(guó)內(nèi)兒童過(guò)敏性疾病存在診治標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、漏診、誤診、處理不當(dāng)或診斷過(guò)度并存的情況，各科臨床醫(yī)生對(duì)這類疾病診治規(guī)范，可能存在認(rèn)知不足和使用不當(dāng)?shù)葐?wèn)題。

梅紅提醒，母乳喂養(yǎng)的食物過(guò)敏，并不等于牛奶蛋白過(guò)敏，但現(xiàn)實(shí)中很多醫(yī)生將兩者混為一談。也有醫(yī)生分不清乳糖不耐受與牛奶蛋白過(guò)敏的區(qū)別。梅紅解釋，乳糖不耐受只會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)消化道癥狀，比如腹痛、腹瀉、大便帶水等，但一般不影響生長(zhǎng)發(fā)育，隨著孩子吃奶時(shí)間變長(zhǎng)，癥狀會(huì)自行好轉(zhuǎn)。牛奶蛋白過(guò)敏的癥狀更復(fù)雜，最明顯的特征是會(huì)影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育。

因此，用于測(cè)試乳糖不耐受的IgG檢測(cè)，并不能用于輔助診斷牛奶蛋白過(guò)敏。但劉光輝注意到，一些醫(yī)院的消化內(nèi)科醫(yī)生不懂過(guò)敏，或受到某些IgG檢測(cè)產(chǎn)品公司的營(yíng)銷影響，會(huì)讓牛奶蛋白過(guò)敏的患者做IgG檢測(cè)，但實(shí)際上，患者應(yīng)做的是IgE檢測(cè)。

未完成的確診

牛奶回避與口服激發(fā)試驗(yàn)，是目前臨床確診牛奶蛋白過(guò)敏的“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)嬰兒被懷疑是牛奶蛋白過(guò)敏，飲食要暫時(shí)回避牛奶蛋白——母乳喂養(yǎng)的媽媽忌口牛奶、奶制品及豆類，奶粉喂養(yǎng)的嬰兒，更換為特殊配方奶粉。一個(gè)月后，如果嬰兒的胃腸道等癥狀沒(méi)有改善，要考慮其他致病原因。若癥狀改善，在嬰兒的飲食中重新引入牛奶，進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)，當(dāng)癥狀再次出現(xiàn)，才能最終確診。

對(duì)于大多數(shù)疑似輕中度的牛奶蛋白過(guò)敏的嬰幼兒，如果是混合喂養(yǎng)或奶粉喂養(yǎng)，《iMAP指南》推薦，嬰兒吃深度水解蛋白奶粉進(jìn)行食物回避。深度水解蛋白奶粉，是通過(guò)加熱、超濾、水解等技術(shù)，將牛奶蛋白變成低致敏性、易消化的小分子蛋白質(zhì)。但國(guó)內(nèi)的相關(guān)指南要求有所不同。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)學(xué)組推出的《食物過(guò)敏相關(guān)消化道疾病診斷與管理專家共識(shí)》中建議，使用氨基酸奶粉進(jìn)行初始診斷?！吨袊?guó)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治循證建議》同時(shí)推薦了深度水解蛋白配方、氨基酸配方用于診斷。

當(dāng)兩位醫(yī)生直接向王淇推薦氨基酸奶粉時(shí)，她懷疑醫(yī)生們“是不是進(jìn)了‘氨基酸教’，”她認(rèn)為，“孩子沒(méi)有嚴(yán)重到要吃氨基酸奶粉的地步”。多位國(guó)內(nèi)醫(yī)生表示，在診斷環(huán)節(jié)引入氨基酸奶粉，在國(guó)內(nèi)有一定的必要性和無(wú)奈。梅紅介紹，深度水解蛋白奶粉仍含有一定的蛋白，會(huì)使一小部分孩子過(guò)敏，最終還是要轉(zhuǎn)為氨基酸奶粉，氨基酸奶粉則完全阻斷了過(guò)敏原的攝入。多位受訪醫(yī)生表示，基于國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)生對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的認(rèn)知，使用氨基酸奶粉，是操作性比較強(qiáng)的診斷方式。

診斷環(huán)節(jié)更大的問(wèn)題在于，口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)在臨床難以推行。多位醫(yī)生表示，國(guó)內(nèi)醫(yī)院兒科醫(yī)生普遍緊缺，缺乏做食物激發(fā)的現(xiàn)實(shí)條件。一些孩子在食物激發(fā)后可能出現(xiàn)呼吸困難等急性過(guò)敏癥狀，這要求門(mén)診具備一定的急救設(shè)備。此外，兒科門(mén)診還要安排一個(gè)專門(mén)的房間和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行試驗(yàn)?！吨袊?guó)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治循證建議》中寫(xiě)到，醫(yī)護(hù)人員做激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，牛奶初始量要以不能引發(fā)癥狀的小劑量開(kāi)始，通常將一滴牛奶滴在孩子嘴唇，之后激發(fā)量由0.5毫升、1毫升逐漸增加至200毫升，每次加量的間隔時(shí)間一般為20~30分鐘。這意味著，一天中，一位醫(yī)護(hù)人員只能給幾位患兒做測(cè)試。梅紅補(bǔ)充道，醫(yī)院在這一塊甚至都沒(méi)有相關(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

梅紅還提到，早期一些指南只提到在醫(yī)院做激發(fā)試驗(yàn)，但“用什么方式激發(fā)、如何觀察，指南中缺乏詳細(xì)的指導(dǎo)，一些醫(yī)生干脆裝聾作啞”。王淇問(wèn)診的四位專家中，只有一位醫(yī)生提到食物回避與激發(fā)的方法。

幾年前，曾永梅和一些同行交流牛奶蛋白過(guò)敏的病例，不少人只是分享自己如何治療，不提回避與激發(fā)試驗(yàn)。近兩年，她注意到越來(lái)越多的消化科醫(yī)生意識(shí)到這一環(huán)節(jié)的必要性，但不少人坦言，家長(zhǎng)往往會(huì)拒絕這一環(huán)節(jié)。不少家長(zhǎng)都不想讓孩子再次承受過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)?！八麄冋f(shuō)錢(qián)不是問(wèn)題，只要孩子別再生病?！痹烂穼?duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

激發(fā)試驗(yàn)的缺失，是全球牛奶蛋白過(guò)敏診斷普遍面臨的難題。約翰·范德霍夫向《中國(guó)新聞周刊》補(bǔ)充說(shuō)，對(duì)于非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過(guò)敏的孩子，激發(fā)試驗(yàn)的癥狀往往會(huì)延遲幾天出現(xiàn)，醫(yī)生向家長(zhǎng)解釋結(jié)果時(shí)，也不得不更加謹(jǐn)慎。但更多時(shí)候，因?yàn)楦改笇?duì)配方奶粉的結(jié)果很滿意，不愿做激發(fā)試驗(yàn)。

倫敦帝國(guó)理工學(xué)院兒科變態(tài)反應(yīng)專業(yè)醫(yī)學(xué)博士羅布特·博伊爾在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)表示，牛奶蛋白過(guò)敏的診斷正在增加，但其中不少被診斷為牛奶蛋白過(guò)敏的嬰幼兒，并沒(méi)有患有這一疾病。他和幾位學(xué)者在2020年發(fā)表的一篇研究文章顯示，在高收入和中收入的國(guó)家，有10%的父母稱，他們的嬰兒患有這一疾病，但實(shí)際上牛奶蛋白過(guò)敏只影響了1%的嬰兒。

2022年，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)推出《中國(guó)嬰兒輕中度非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過(guò)敏診斷和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)指南》，細(xì)化了診斷流程。對(duì)于混合喂養(yǎng)的嬰兒，該指南優(yōu)先鼓勵(lì)和支持恢復(fù)不忌口的純母乳喂養(yǎng)，先判斷過(guò)敏是否是由普通奶粉所致。如需配方奶替代，專家優(yōu)先推薦深度水解奶粉。

氨基酸奶粉不一定是最優(yōu)解

當(dāng)嬰兒確診牛奶蛋白過(guò)敏后，《中國(guó)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治循證建議》和《iMAP》都建議，在治療時(shí)，輕中度患兒吃深度水解蛋白奶粉，重度過(guò)敏患兒使用氨基酸奶粉。

但沒(méi)有精確的診斷，就難以做到精準(zhǔn)治療。曾永梅向《中國(guó)新聞周刊》提到，因缺乏明確診斷，一些孩子被懷疑是牛奶蛋白過(guò)敏后，需要繼續(xù)喝幾個(gè)月的氨基酸奶粉進(jìn)行“治療”。與深度水解蛋白奶粉相比，氨基酸奶粉口感差，有家長(zhǎng)形容味道又苦又腥，不少人在喂養(yǎng)時(shí)，孩子非常抵觸。

而且，氨基酸奶粉價(jià)格最貴，是普通奶粉價(jià)格的兩三倍。一位過(guò)敏寶寶的家長(zhǎng)算過(guò)一筆賬，一罐400克的氨基酸奶粉近400元，一罐只能吃三四天，一個(gè)月的奶粉錢(qián)約三四千元。如果沒(méi)做激發(fā)試驗(yàn)，出現(xiàn)誤診，會(huì)給一個(gè)家庭帶來(lái)不必要的配方奶粉開(kāi)銷。未來(lái)一個(gè)階段，家長(zhǎng)還不得不花費(fèi)很大精力為孩子增減輔食。

許靜聽(tīng)從北京兒童醫(yī)院醫(yī)生的建議，給孩子換成氨基酸奶粉，寶寶癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)從1天超過(guò)三次變成1周一次，之后慢慢變成1天兩次左右。但她仍想母乳喂養(yǎng)。過(guò)敏嬰兒的飲食要緩慢調(diào)整，一般是從氨基酸奶粉調(diào)整為水解蛋白奶粉，再轉(zhuǎn)為普通奶粉或母乳。

寶寶吃了一個(gè)月氨基酸奶粉后，許靜自行給孩子換成深度水解奶粉。今年5月，寶寶打了一次疫苗后，大便次數(shù)又增多，醫(yī)生讓她再次換回氨基酸奶粉。她認(rèn)為，寶寶的癥狀并不嚴(yán)重，但最終還是聽(tīng)從了醫(yī)囑。但許靜發(fā)現(xiàn)，如果寶寶再吃1個(gè)月氨基酸奶粉后進(jìn)行階梯式轉(zhuǎn)奶，將錯(cuò)過(guò)吃母乳的最佳時(shí)間，她只好放棄母乳喂養(yǎng)的打算。

在梅紅看來(lái)，近年來(lái)，兒科消化?？漆t(yī)生接受了不少牛奶蛋白過(guò)敏治療的培訓(xùn)，相關(guān)診療方案多是換配方奶粉。她認(rèn)為，當(dāng)一些患兒出現(xiàn)腹瀉等癥狀時(shí)，醫(yī)生不只有換配方奶粉這一種選擇，也可以開(kāi)相關(guān)藥物，對(duì)癥下藥?！昂⒆映粤颂厥馀浞侥谭郏膊⒉灰馕吨改c道不會(huì)再出問(wèn)題?！泵芳t說(shuō)。

近年來(lái)，低敏的配方奶粉的過(guò)度使用在歐美等國(guó)引發(fā)聲討。2018年，《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)調(diào)查稱，2006 年至2016年間，在英國(guó)，用于治療牛奶蛋白過(guò)敏的專業(yè)配方奶處方增加了近5倍，這些費(fèi)用由英國(guó)國(guó)民保健署買(mǎi)單，相關(guān)支出增加了7倍。研究者發(fā)現(xiàn)，并沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示牛奶蛋白過(guò)敏嬰兒如此大幅度增多。究其原因，該調(diào)查作者指控，包括《iMAP》在內(nèi)的多個(gè)牛奶蛋白過(guò)敏指南，幾乎都得到了配方奶粉行業(yè)的直接或間接支持。

近些年，博伊爾進(jìn)行了針對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏以及低敏配方奶粉發(fā)展趨勢(shì)的多項(xiàng)研究。他告訴《中國(guó)新聞周刊》，如果遵循現(xiàn)有指南，大多數(shù)正常嬰兒的癥狀，都會(huì)標(biāo)記為疑似牛奶蛋白過(guò)敏，嬰兒更容易被推薦吃低敏配方奶粉。2022年，他與挪威、澳大利亞的學(xué)者共同發(fā)表的調(diào)研論文顯示，不僅是英國(guó)，2009年~2020年，挪威嬰兒專用配方奶粉處方量增加了2.2倍，2001年~2012年，澳大利亞相關(guān)處方量增長(zhǎng)了3.2倍。博伊爾直言，過(guò)度使用低敏配方奶粉，給品牌方帶來(lái)了巨大利益，讓家庭或者醫(yī)療保健系統(tǒng)承擔(dān)了不必要的經(jīng)濟(jì)支出，也會(huì)影響嬰幼兒的健康?！耙?yàn)檫@些奶粉使用了葡萄糖漿、果糖或者蔗糖等代替乳糖，這些糖是導(dǎo)致兒童肥胖和齲齒的重要原因”。博伊爾說(shuō)。

面對(duì)外界指控，2019年，《iMAP指南》修訂版發(fā)布，其中特別聲明，該指南從未直接或間接從任何來(lái)源獲得任何資金。該指南的主要作者、倫敦國(guó)王學(xué)院教授亞當(dāng)·福克斯對(duì)媒體表示，“我們從未從中賺到過(guò)任何錢(qián)，也從未有任何資金資助指南的制定，我們?cè)臼浅鲇诤靡狻！?/p>

在中國(guó)，氨基酸等低敏配方奶粉屬于特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，相關(guān)品牌必須經(jīng)國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局注冊(cè)，才能進(jìn)入市場(chǎng)。特醫(yī)食品不得與普通食品或藥品混放銷售，也禁止利用會(huì)議、講座、健康咨詢等方式對(duì)其進(jìn)行虛假宣傳。多位受訪者認(rèn)為，并沒(méi)有相關(guān)證據(jù)顯示，中國(guó)相關(guān)的診斷指南受到相關(guān)品牌方的影響。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)線上線下相關(guān)過(guò)敏的科普講座增多，這些講座往往是配方奶粉企業(yè)主辦或贊助，邀請(qǐng)公立、私立醫(yī)院知名的兒科醫(yī)生講解。劉光輝注意到，的確有一小部分醫(yī)生，因缺乏經(jīng)費(fèi)支持或受其他原因影響，為一些特殊配方奶粉品牌站臺(tái)?！叭绻放品街皇怯媒?jīng)費(fèi)來(lái)買(mǎi)一些專家華麗的辭藻，推銷自己的產(chǎn)品，這種做法需要規(guī)范。”劉光輝說(shuō)。

“嬰幼兒領(lǐng)域大量研究，是通過(guò)嬰兒配方奶粉企業(yè)贊助進(jìn)行的。”范德霍夫?qū)Α吨袊?guó)新聞周刊》說(shuō)，大多數(shù)研究發(fā)表時(shí)，同行評(píng)審會(huì)發(fā)現(xiàn)或部分消除不必要的偏見(jiàn)。但并非所有合作都是良性的，不是所有醫(yī)生都能分清學(xué)術(shù)合作與為企業(yè)利益站臺(tái)間的分寸，這需要相關(guān)學(xué)會(huì)進(jìn)行規(guī)范。

配方奶粉的過(guò)度營(yíng)銷，也在潛移默化影響著家長(zhǎng)的喂養(yǎng)決策。一位家長(zhǎng)告訴《中國(guó)新聞周刊》，她有過(guò)敏史，在生育前查看了許多網(wǎng)上的信息，擔(dān)心自己的寶寶過(guò)敏，因此“寶寶出生后，第一口奶喝的就是適度水解蛋白奶粉”。

世衛(wèi)組織與聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)2022年發(fā)布了《配方奶粉營(yíng)銷如何影響我們嬰兒喂養(yǎng)的選擇》的報(bào)告，報(bào)告調(diào)研了中國(guó)、孟加拉國(guó)、英國(guó)等8個(gè)國(guó)家。報(bào)告提到，在中國(guó)、墨西哥、南非、英國(guó)和越南，配方奶粉的創(chuàng)新產(chǎn)品更專注于降低嬰幼兒的過(guò)敏狀態(tài)。配方奶粉企業(yè)也十分重視培養(yǎng)家長(zhǎng)對(duì)這些奶粉的“需求”。該報(bào)告指出，中國(guó)的一些配方奶粉品牌營(yíng)銷人員透露，配方奶粉企業(yè)會(huì)創(chuàng)建和參與“寶媽群”，收集家長(zhǎng)信息、推薦產(chǎn)品、提供禮物，誘導(dǎo)女性購(gòu)買(mǎi)企業(yè)的產(chǎn)品。

對(duì)于家長(zhǎng)而言，最頭疼的問(wèn)題依然是，當(dāng)寶寶牛奶蛋白過(guò)敏時(shí)，到底該相信哪一種說(shuō)法？在哈佛醫(yī)學(xué)院兒科高級(jí)教授約翰·范德霍夫看來(lái)，由于臨床經(jīng)驗(yàn)的差異，醫(yī)生對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的診斷往往有不同的看法。但網(wǎng)絡(luò)信息難辨真假，醫(yī)生仍然是最好的信息來(lái)源。

曾永梅也希望自己是患兒家長(zhǎng)看病的“最后一站”，給出一個(gè)科學(xué)的診療方案，但有時(shí)候她遇到一些病例，也會(huì)反問(wèn)自己，“我的建議到底是不是真的科學(xué)？”她一般建議對(duì)方一周后復(fù)診，或者打印病例，留下這些家長(zhǎng)的電話或者微信定期隨訪，逐漸積累對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的認(rèn)識(shí)。相關(guān)研究表明，40%~50%的牛奶蛋白過(guò)敏患兒1歲時(shí)能脫敏，3歲時(shí)大部分的患兒完全康復(fù)。

劉光輝正考慮在國(guó)內(nèi)組建兒科過(guò)敏診治聯(lián)盟。他認(rèn)為，中國(guó)對(duì)整個(gè)食物過(guò)敏的研究都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，經(jīng)費(fèi)支持少，一線兒科醫(yī)生沒(méi)有精力做過(guò)敏的研究。他呼吁更多政府部門(mén)關(guān)注過(guò)敏的研究，兒科、消化科和變態(tài)反應(yīng)科的臨床醫(yī)生也能共同合作，提升食物過(guò)敏指南的質(zhì)量，使醫(yī)生的診斷更加標(biāo)準(zhǔn)化。

(應(yīng)受訪者要求文中王淇、許靜為化名)

《中國(guó)新聞周刊》2023年第30期

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