近日，全國多地、多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼發(fā)布新冠病毒感染診療方案。

2023年1月4日，上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組、國家傳染病醫(yī)學(xué)中心發(fā)布《上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》(基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急使用簡版)(以下簡稱“上海基層方案”)。

1月4日晚，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院發(fā)布《瑞金醫(yī)院成人新冠病毒感染者門急診篩查與救治流程》(以下簡稱“瑞金方案”)。

(相關(guān)資料圖)

1月3日，北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)布《北京協(xié)和醫(yī)院新型冠狀病毒感染基層診療方案建議及適宜技術(shù)(第一版)》(以下簡稱“北京基層方案”)。

2022年12月29日，由國家呼吸醫(yī)學(xué)中心牽頭，中日友好醫(yī)院發(fā)布《中日醫(yī)院成人Omicron病毒感染初始診療方案》(以下簡稱“中日醫(yī)院方案”)。

12月26日，北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)布《北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科新冠肺炎診療參考方案(2022年12月版)》(以下簡稱“協(xié)和方案”)。

12月25日，四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診治手冊(試行第一版)》(以下簡稱“華西方案”)。

經(jīng)澎湃科技記者分析，上?；鶎臃桨?、北京基層方案均將重點(diǎn)放在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)分級診療，并對重型和危重型患者，以及伴有進(jìn)展為重癥高危因素的患者進(jìn)行早期識別。

2023年1月4日，上?；鶎臃桨傅膱?zhí)筆專家之一、上海市呼吸病研究所副所長、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科宋元林教授在接受《文匯報(bào)》采訪時(shí)表示，上海基層簡版診療方案體現(xiàn)了分層救治、預(yù)防重癥的理念。

1月1日和2日，國家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在上海市閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基層培訓(xùn)時(shí)提出，這次(應(yīng)對重癥潮的)重任將由社區(qū)衛(wèi)生中心社區(qū)及其主管的養(yǎng)老院和福利院來承擔(dān)，家庭醫(yī)生要抓住新冠病毒感染患者的“黃金72小時(shí)”，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，做好重點(diǎn)人群分級分類診療，全力降低感染新冠病毒導(dǎo)致的重癥發(fā)生率和病死率。

相較北京、上海兩地基層方案，瑞金方案、中日醫(yī)院方案、協(xié)和方案和華西方案更加關(guān)注重型、危重型患者的具體診治。1月3日，北海道大學(xué)神經(jīng)科學(xué)碩士、科普博主莊時(shí)利和在其認(rèn)證微博點(diǎn)評稱，(協(xié)和方案、華西方案、中日醫(yī)院方案)都“強(qiáng)調(diào)如何早期識別重癥/危重癥患者及其高危因素，強(qiáng)調(diào)抗病毒藥物的早期使用，明確激素、托珠單抗、巴瑞替尼等重癥藥物的使用時(shí)機(jī)和劑量?！鼻f時(shí)利和希望在國家層面，第十版新冠病毒感染診療方案盡快發(fā)布。

強(qiáng)調(diào)分級診療

相較于國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》(以下簡稱“第九版”)的“區(qū)分疑似病例和確診病例”，北京基層方案建議區(qū)分新冠病毒感染和新冠病毒肺炎。與第九版里新冠確診標(biāo)準(zhǔn)為核酸檢測陽性不同，北京基層方案承認(rèn)了抗原檢測的作用。

總體來說，相比北京基層方案，上?；鶎臃桨父雍唵蚊髁?，強(qiáng)調(diào)“四步簡易療法”，即一般治療、口服小分子抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、氧療和呼吸支持。

二者共同強(qiáng)調(diào)，基層應(yīng)首先進(jìn)行臨床分型。二者均將臨床分型分為輕型、普通型、重型和危重型4種，這與《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》的標(biāo)準(zhǔn)相同。不同的是，上?；鶎臃桨柑貏e說明了兒童重型新冠患者的癥狀。

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療流程方面，二者均建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為輕型或普通型新冠患者提供規(guī)范化治療，而重型或危重型患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。

北京基層方案為基層醫(yī)生提供了針對不同分型和特殊人群的患者的處理建議，“對于重癥患者，應(yīng)緊急處理后協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)通道盡快轉(zhuǎn)診。對于高危人群，應(yīng)評估抗病毒小分子藥物使用指征，給予藥物后監(jiān)測病情變化和藥物不良反應(yīng)。同時(shí)，普通型患者中的高危人群，建議轉(zhuǎn)診，在轉(zhuǎn)診之前加強(qiáng)對癥治療和支持治療。對于其他普通型、輕癥、無癥狀感染者需進(jìn)行詳盡的居家照護(hù)指導(dǎo)，并指導(dǎo)其進(jìn)行病情觀察，識別預(yù)警信號，告知需盡快門急診就診的情況。孕產(chǎn)婦或嬰幼兒需注意特殊用藥注意事項(xiàng)。相比?？漆t(yī)生，基層醫(yī)生將面對更大批康復(fù)期患者，做好康復(fù)指導(dǎo)和病情監(jiān)測，顯得尤為重要?！?/p>

而上海基層方案更注重區(qū)分不同級別醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行的職能。其指出，“有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診至區(qū)級醫(yī)院。市級醫(yī)院負(fù)責(zé)所在轄區(qū)重型和危重型病例的救治，并對區(qū)級醫(yī)院加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)。孕產(chǎn)婦、新生兒由各區(qū)指定醫(yī)院收治。血液透析、腫瘤放化療患者由原就診醫(yī)院優(yōu)先救治。”

“簡版的操作性非常強(qiáng)。對三級醫(yī)療體系中各自的任務(wù)，包括基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)提供一般治療，患者病情加重或基礎(chǔ)疾病加重轉(zhuǎn)區(qū)級醫(yī)院、市級醫(yī)院，以及什么時(shí)候、病情到什么程度要轉(zhuǎn)，都有了明確，對發(fā)揮上海的三級分級診療體系、方便市民就近就醫(yī)都非常有意義?！?月4日，上海基層方案執(zhí)筆專家之一、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肺病科主任張煒對《文匯報(bào)》記者說。

提醒合理進(jìn)行藥物治療

對于新冠患者的治療，上?；鶎臃桨竿扑]的抗病毒小分子藥物主要為美國輝瑞公司的奈瑪特韋/利托那韋片(Paxlovid)，復(fù)星醫(yī)藥與河南真實(shí)生物戰(zhàn)略開發(fā)合作的阿茲夫定，并提及2022年12月29日獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局應(yīng)急附條件批準(zhǔn)的默沙東公司的莫諾拉韋(Molnupiravir)。北京基層方案則明確推薦了莫諾拉韋膠囊，并對其用法用量作了介紹，相比上?；鶎臃桨?，其對三款抗病毒藥物的應(yīng)用指征、用法用量和藥物沖突介紹更為詳細(xì)。

不過，湖北省黃石市中心醫(yī)院血液風(fēng)濕科副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)科普作者余向東在其個(gè)人微信公眾號發(fā)文指出，北京基層方案對于阿茲夫定的適應(yīng)癥規(guī)定太寬松了，“‘建議在病程相對早、核酸陽性的患者中使用?！@是什么意思？只要核酸陽性就可以用嗎？非高危人群也可以用嗎？無癥狀感染者也可以用嗎？協(xié)和對阿茲夫定太不循證了，有違該方案的第一原則?！?/p>

余向東表示，阿茲夫定與另兩個(gè)抗病毒藥在證據(jù)上有本質(zhì)的不同，不僅臨床試驗(yàn)的樣本小，而且其療效指標(biāo)中僅有改善癥狀或加快病毒轉(zhuǎn)陰的治療，而沒有可降低重癥率、病死率的指標(biāo)，而如果“僅僅是改善臨床癥狀，普通的感冒藥也可以”。

在激素治療上，北京上海兩地基層方案均提示，無進(jìn)展為重型和危重型高危因素的輕癥患者一般不需要使用糖皮質(zhì)激素。北京基層方案提出，不建議基層醫(yī)生獨(dú)立啟動激素治療。并指出，激素治療的應(yīng)用指征為，針對重型或危重型患者，以及非重癥患者如因其他原因(如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病)在罹患新冠之前就已經(jīng)在應(yīng)用全身性激素、或臨床癥狀加重、或孕24至34周有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)等，可考慮使用全身性激素。兒童、罹患結(jié)核以及免疫缺陷者、糖尿病患者等如使用激素，尤其應(yīng)密切隨訪病情變化和不良反應(yīng)。其用法和用量為：首選地塞米松6mg/日，口服或靜脈注射，也可使用其他等效劑量糖皮質(zhì)激素類藥物替代(如甲潑尼龍32mg/日或潑尼松40mg/日)。

上海基層方案則對不同病程的病人使用激素治療的方式作了區(qū)分，其對具體藥物的用法用量介紹也更為詳細(xì)。對于有進(jìn)展為重型和危重型高危因素的患者，可在病情出現(xiàn)進(jìn)展的初期提早應(yīng)用低劑量糖皮質(zhì)激素。用法為地塞米松(0.75mg/片)或者醋酸潑尼松(5mg/片)每日4-6片口服。若治療72小時(shí)后疾病仍然出現(xiàn)進(jìn)展，不吸氧難以維持正常的氧飽和度，則需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。治療72小時(shí)后病情顯著緩解者，可減量至2-3片/天，再治療3-5天。

而對于在基層醫(yī)院留院觀察到疾病進(jìn)展較快的高?；颊?、需要氧療的普通型患者、或需無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸支持治療的重型及危重型患者，均應(yīng)立即使用糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)，建議低至中等劑量(根據(jù)病情采用地塞米松5-10mg，或者甲潑尼龍20-60mg/d)短期應(yīng)用(5天左右)，病情嚴(yán)重或合并ARDS者，可適當(dāng)加大劑量與延長療程。

對癥治療需謹(jǐn)慎使用藥物

關(guān)于發(fā)熱的對癥治療，上海基層方案將其籠統(tǒng)歸于“一般治療”，北京基層方案則將其單獨(dú)作為藥物治療的一種，進(jìn)行了說明。其建議，一般在體溫超過38.5℃(老年人可適當(dāng)放寬)時(shí)需要服用解熱鎮(zhèn)痛藥(或稱非甾體類抗炎藥，NSAIDs)，常用的藥物包括：對乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬等?？蛇x擇其中一種，按照藥品說明規(guī)范劑量服用，避免多種藥物重疊服用。

但余向東認(rèn)為，用退熱藥不應(yīng)該設(shè)定一個(gè)具體的體溫閾值(38.5℃)，而應(yīng)該以病人的主觀舒適度為判斷標(biāo)準(zhǔn)：感覺不適，低于38.5℃也可以用藥；否則，即使40℃也不一定要用藥。另外，解熱鎮(zhèn)痛藥并不等于非甾體抗炎藥，對乙酰氨基酚是解熱鎮(zhèn)痛藥，但不是非甾體抗炎藥。

北京基層方案提出，“腹瀉可導(dǎo)致腸道菌群紊亂，可口服腸道益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，以及抗生素相關(guān)腹瀉，需完善大便常規(guī)及病原學(xué)檢查，如除外感染性腹瀉，可適當(dāng)加用蒙脫石散止瀉?！庇嘞驏|也認(rèn)為不妥，“益生菌和蒙脫石散用于病毒性腸炎的腹瀉均缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。新冠也很少會出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉和抗生素相關(guān)腹瀉(如果不濫用抗生素的話)。即使嚴(yán)重的腹瀉達(dá)到霍亂的水平，靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡也就足夠了，蒙脫石散是多余的，且可能帶來不必要的不良反應(yīng)?！彼赋觯《拘阅c炎的腹瀉正確的處理是，順其自然。

與前述北京、上海兩地的基層診療方案相比，一些全國知名三甲醫(yī)院的新冠診療方案更關(guān)注重型、危重型成人新冠患者的具體治療。

比如：協(xié)和方案對門診和住院的新冠病毒感染患者的管理作了詳細(xì)的區(qū)分，并對目前可及和暫不可及的藥物作了盤點(diǎn)，“目前可及的藥物主要有激素、抗病毒治療(阿茲夫定、奈瑪特韋/洛匹那韋)、免疫調(diào)節(jié)治療(托住單抗、巴瑞替尼、托法替布)，暫不可及的藥物為瑞德西韋、單克隆抗體。我國第九版防治指南還提出使用安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、COVID-19人免疫球蛋白、恢復(fù)期血漿治療重癥患者，有條件時(shí)可以嘗試?！?/p>

中日醫(yī)院方案并未推薦阿茲夫定作為抗新冠病毒藥物。在2022年12月21日晚的一場直播活動中，中日友好醫(yī)院副院長曹彬表示，阿茲夫定的靶點(diǎn)和機(jī)制目前不是特別清晰，且臨床結(jié)果尚未發(fā)表，和其他抗病毒藥物相比，臨床證據(jù)鏈還不夠充分。

“現(xiàn)在幾個(gè)大醫(yī)院都出了自己的診療方案……都在強(qiáng)調(diào)如何早期識別重癥/危重癥患者及其高危因素，強(qiáng)調(diào)抗病毒藥物的早期使用，明確激素、托珠單抗、巴瑞替尼等重癥藥物的使用時(shí)機(jī)和劑量，內(nèi)容還是非常詳細(xì)的?！?月3日，北海道大學(xué)神經(jīng)科學(xué)碩士、科普博主莊時(shí)利和在其認(rèn)證微博作了點(diǎn)評，“然而診療指南第十版還沒出來，希望盡快吧?！?澎湃新聞 記者 曹年潤)

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