村醫(yī)改革困局

中國新聞周刊記者/苑蘇文

發(fā)于2021.11.8總第1019期《中國新聞周刊》

“已經(jīng)五年了。”村醫(yī)王建華壓低聲音說，這是他以“系統(tǒng)壞了”為借口，拒絕給村民走醫(yī)保報銷系統(tǒng)看病的時間。他還發(fā)現(xiàn)，只要不動村民的醫(yī)保錢，負(fù)責(zé)監(jiān)督的鎮(zhèn)衛(wèi)生院也沒動力來查他。他還回避基本藥物“零差率”的規(guī)定，從藥商渠道進(jìn)藥，加價賣給患者。他自己也知道，這“算是違規(guī)了”。

但他有一套自己的辯解：報銷程序太復(fù)雜，他不會用；“基藥”種類有限，價格有時更貴；患者相信他的醫(yī)術(shù)，對自費(fèi)看病沒怨言；村民們要是想花自己醫(yī)保賬戶里的錢，可以去鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病。

在四川東部某村，王建華回避報銷制度，令患者的醫(yī)保福利無法落實(shí)。而另一些地方的村醫(yī)則選擇偽造就診記錄進(jìn)行報銷，也就是騙取醫(yī)保基金。最近，在山東菏澤單縣萊河鎮(zhèn)崔口村，村衛(wèi)生室登記了2908名“腦中風(fēng)患者”，這一數(shù)字超過了轄區(qū)內(nèi)常住人口數(shù)，37000多條診療記錄涉嫌虛報，套取醫(yī)?；?，還影響了村民的商業(yè)保險，此事曝光后，涉事村醫(yī)朱某菊因涉嫌詐騙被刑事拘留。

五六十年前，“亦農(nóng)亦醫(yī)”的赤腳醫(yī)生是中國農(nóng)村的重要醫(yī)療力量。但到了上世紀(jì)80年代，鄉(xiāng)村醫(yī)生成了自由執(zhí)業(yè)的個體戶，醫(yī)療服務(wù)成了“商品”，底層農(nóng)民看不起病。步入新世紀(jì)，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”開始推行，農(nóng)民看病有了保障，在更進(jìn)一步的改革中，鄉(xiāng)村醫(yī)生的主業(yè)開始轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生服務(wù)。

從行醫(yī)35年的王建華的經(jīng)歷來觀察，基層的現(xiàn)實(shí)狀況，與政策制定者的“強(qiáng)基層”目標(biāo)尚有差距。曾在陜西省山陽縣衛(wèi)健局擔(dān)任副局長的徐毓才把村醫(yī)比作人身體里的“毛細(xì)血管”?！叭说拇笱苋绻麎牧耍芸炀湍艹霈F(xiàn)癥狀，人體立刻感知到，就會趕緊看病。但如果是毛細(xì)血管出現(xiàn)故障，可能要等最后大面積地壞了，才會表現(xiàn)出癥狀，治療起來也更麻煩。所以越是基層的問題，毛細(xì)血管末梢的問題，越難治理?！?/p>

村醫(yī)角色的變遷

王建華的衛(wèi)生室不大，就在自建房的一樓，工作人員兩名——就他們夫妻倆。他擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，資質(zhì)高于注冊成為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的妻子。夫妻倆把自建的小樓收拾出門臉，即使在是深夜，若有老人胸口疼，或是小孩發(fā)高燒，他也會跳下床，打開診室的燈。

一切正如他的父親當(dāng)年做的那樣。他們夫婦的父輩都是“赤腳醫(yī)生”。王建華的父親1950年畢業(yè)于新疆鐵路衛(wèi)校，后來放棄分配回到四川老家行醫(yī)，成為中國首批“赤腳醫(yī)生”，并在基層堅(jiān)持工作到70多歲。

新中國成立之初，在農(nóng)村地區(qū)，自然村設(shè)衛(wèi)生室，配有衛(wèi)生員。當(dāng)時對鄉(xiāng)村醫(yī)生的定位，是在履行醫(yī)療與公共衛(wèi)生職能的同時，“不脫離生產(chǎn)”。那時候，醫(yī)生和醫(yī)院多集中在城市，農(nóng)村人口雖占據(jù)了大多數(shù)但卻缺醫(yī)少藥，這引起了當(dāng)時國家最高領(lǐng)導(dǎo)人的關(guān)注。1965年6月26日，毛澤東作出“六二六指示”，“應(yīng)該把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去！”“培養(yǎng)一大批‘農(nóng)村也養(yǎng)得起’的醫(yī)生，由他們來為農(nóng)民看病服務(wù)。”

據(jù)公開資料，1966年起，一些生產(chǎn)大隊(duì)開始嘗試“合作醫(yī)療”，每年每個社員上繳 1 元錢組成基金池，社員每次在大隊(duì)衛(wèi)生室就診只需花5分錢診療費(fèi)，農(nóng)民有了最初的醫(yī)療保障。赤腳醫(yī)生在全國全面開花，有數(shù)據(jù)顯示，到了1977年，全國赤腳醫(yī)生數(shù)量已高達(dá)150萬人。

王建華說，他父親年輕時，作為村醫(yī)的聲望很高。“那時候村醫(yī)能處理很多疾病，因?yàn)楫?dāng)時的鎮(zhèn)醫(yī)院和縣醫(yī)院條件也好不到哪兒去，所以村醫(yī)是很受歡迎的。”除了治病，當(dāng)時的赤腳醫(yī)還背著藥箱走街串巷，“送藥到口”，發(fā)放防瘧藥、脊髓灰質(zhì)炎糖丸等藥品，打防疫針，種“牛痘”，幫助村民“除四害”，投入了許多精力在農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)上，也起到了實(shí)際的成效。

1980年代中后期，人民公社制度退出歷史舞臺，人民公社的合作醫(yī)療模式也隨之停擺。1985年，“赤腳醫(yī)生”更名為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”，從這年開始，經(jīng)考核合格、相當(dāng)于中專水平的赤腳醫(yī)生，會獲得“鄉(xiāng)村醫(yī)生證書”。從此，“鄉(xiāng)村醫(yī)生”成了個體戶，衛(wèi)生室成了盈利機(jī)構(gòu)，農(nóng)民看病成本也隨之增高?！凹本溶囈豁?，一頭豬白養(yǎng)；住上一次院，一年活白干?！鄙鲜兰o(jì)末，這些說法在農(nóng)村廣泛流行。

美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生教授葉志敏長期研究中國醫(yī)療政策，從上世紀(jì)末就在中國開展研究項(xiàng)目。她告訴《中國新聞周刊》，從上世紀(jì)80年代末到新世紀(jì)初，鄉(xiāng)村醫(yī)生幾乎就是個體戶，“當(dāng)時很多村醫(yī)做得好，只是指他們經(jīng)濟(jì)條件好，他們開藥、打針和打吊瓶都能賺到錢?！?/p>

那可能是鄉(xiāng)村醫(yī)生最具“活力”的年代。葉志敏回憶，二十多年前，她在山東某地村莊發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)在整個村里是最富裕的?！暗龅尼t(yī)療服務(wù)是否是最好的？那就不一定?！彼赋?，在村醫(yī)成為個體戶的年代，“過度醫(yī)療”問題嚴(yán)重，而對補(bǔ)貼不高的公共衛(wèi)生工作做得不多?！爱?dāng)時做村醫(yī)就是看病，但看病的能力也不高，不管你是什么病，都給開很多藥?！?/p>

2009年的新醫(yī)改提出了“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則，以解決老百姓“看病難、看病貴”的問題?！皬?qiáng)基層”的一個重要措施，就是重建農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，包括縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，而村衛(wèi)生室是這張網(wǎng)的網(wǎng)底，村醫(yī)就是要實(shí)現(xiàn)農(nóng)民“小病不出村”的“守門人”。

王建華有一只手機(jī)從不調(diào)靜音，隨時接受村民的咨詢。鎮(zhèn)衛(wèi)生院距離村子超過5公里，王建華的衛(wèi)生室就包攬了村民們的小病。

然而，新醫(yī)改以來，國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心農(nóng)村衛(wèi)生研究室副主任苗艷青曾指出，“強(qiáng)基層”雖取得了一些建設(shè)成果，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不但沒有提高，反而有了不同程度的下降。

首先是村醫(yī)老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重。據(jù)上海復(fù)星公益基金會鄉(xiāng)村醫(yī)生項(xiàng)目2021年對1828名村醫(yī)的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，村醫(yī)年齡在40歲以上的占到70%以上。在今年年初因疫情而封城的河北省石家莊市藁城區(qū)南孟鎮(zhèn)，當(dāng)?shù)赜?20名從醫(yī)人員，其中最年輕的村醫(yī)年齡為50歲。

另據(jù)《我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》，全國衛(wèi)生室的數(shù)量近年來逐年下降，從2016年的63.9萬逐年下降到2020年的60.9萬個。在村衛(wèi)生室的從業(yè)人員中，被認(rèn)證為“鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員”的人員數(shù)量在不斷下降，從2016年的100萬下降到2020年的79.2萬；但“執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師”的數(shù)量同期在逐年提高，從32萬上升到46.5萬人。

長期跟基層打交道的徐毓才解釋說，在農(nóng)村機(jī)構(gòu)改革中，人數(shù)少的小村合并成大的行政村，于是村莊總數(shù)減少，原則上，每個行政村保留一個衛(wèi)生室，衛(wèi)生室也就減少了。而獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格人數(shù)增加，得益于適合村醫(yī)中的“國考”——鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的放開。

統(tǒng)計(jì)里的“鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員”，就是沒能考過“國考”的人員，其中“鄉(xiāng)村醫(yī)生”是通過縣級考核注冊的人，而“衛(wèi)生員”則是沒能通過鄉(xiāng)村醫(yī)生考核的人，這些人里有很多可能是老年村醫(yī)。徐毓才說，那些獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的人，有的可能只是將工作單位“掛靠”在村衛(wèi)生室，而人卻在其他地方工作。

農(nóng)民在衛(wèi)生室就醫(yī)的比例也一直在減少。徐毓才對比了2010年與2020年的《我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》中的數(shù)據(jù)：2020年村衛(wèi)生室診療量為14.3億人次，盡管由于疫情影響比上年減少1.7億人次?！暗珜?shí)際上，村衛(wèi)生室的診療量在2013年達(dá)到20.1億人次峰值后一直在下降，與最高峰相比診療量下降19.4%，與2010年相比，診療量下降13.9%。”

徐毓才還發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)失去的診療量、住院量，或許流向了上級醫(yī)院。在2010~2020年這十年間，當(dāng)村醫(yī)的診療量在下降的同時，全國縣級(含縣級市)醫(yī)院診療人次、入院人數(shù)增長68.1%、83.4%；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次增長26.4%、入院人數(shù)則降低6.8%。他的這一觀察，與王建華的經(jīng)歷相符。

診療能力被削弱

王建華記得，大約在2009年前后，到他的村衛(wèi)生室看病的人開始減少。這是因?yàn)椋鶕?jù)當(dāng)時新的報銷制度，“住院能報銷，很多村民都往上走，鎮(zhèn)里和縣里的醫(yī)院好了很多?！?/p>

2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”(下稱“新農(nóng)合”)。新農(nóng)合從2003年開始試點(diǎn)，到2010年基本覆蓋全國農(nóng)村地區(qū)。

“新農(nóng)合”推行初期，只報銷住院費(fèi)用，不報銷門診費(fèi)。衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員黃二丹告訴《中國新聞周刊》，這樣的設(shè)計(jì)符合“社會共濟(jì)”的保險原則?！翱隙ㄊ潜４蟛〉模凑諊H標(biāo)準(zhǔn)，有越少的人用越多的錢，保險的效率才是越高的。如果小病也報銷，那就全部打平，相當(dāng)于把大家交的錢還回去，是沒有意義的?！?/p>

但問題是，此后很快就出現(xiàn)了一些醫(yī)院擴(kuò)大醫(yī)院指征，鼓勵患者住院或者“掛床住院”的現(xiàn)象，“患者和醫(yī)生合謀”。黃二丹將此總結(jié)為，“新農(nóng)合從整體上激活了鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院”。

同時，由于只保大病，新農(nóng)合籌款也并不輕松?！稗r(nóng)民沒有共濟(jì)的概念，他只會覺得每年交錢也用不上。而且在農(nóng)村收費(fèi)很困難，很多人都沒有銀行賬戶，有時收幾十塊錢的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于幾十塊錢?！秉S二丹說，為了鼓勵農(nóng)民參與合作醫(yī)療，后來拿出一部分錢用于門診報銷。在2008年前后，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌開始逐步在全國推行，村鎮(zhèn)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也能報銷部分門診費(fèi)用。

葉志敏也指出，在新農(nóng)合開展初期，由于門診費(fèi)用不報銷，刺激村民去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院住院治病，只能看門診的村衛(wèi)生室開始受到冷落。

此外，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城市里的超級大醫(yī)院開始崛起，醫(yī)療資源與患者從基層流向大醫(yī)院，這種趨勢延續(xù)至今。葉志敏就指出，中國如今的醫(yī)療體系依然是以大醫(yī)院為主，強(qiáng)在三甲醫(yī)院，基層仍舊薄弱。鄉(xiāng)村醫(yī)生本是農(nóng)村患者進(jìn)入醫(yī)療體系的入口，但現(xiàn)實(shí)卻是，患者直接跳過多級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直奔大醫(yī)院。

“所以農(nóng)村留不住人，不單單是某一方面的問題，要想改善局面的話，需要建立機(jī)制，而不是單方面的政策?！比~志敏說。

但很快，村醫(yī)們發(fā)現(xiàn)，不僅沒有建立起新機(jī)制來把病人留在基層，還有更加嚴(yán)格的約束在等著他們。王建華如今接診時，會使用一個自行在網(wǎng)上購買的門診處方軟件開藥，數(shù)據(jù)并不與任何上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或監(jiān)管部門聯(lián)網(wǎng)共享，年費(fèi)20元。每當(dāng)有患者掏出醫(yī)?？?，希望“走報銷”，他都謊稱“系統(tǒng)壞了”，要求對方自費(fèi)。他的做法并不符合現(xiàn)行規(guī)定。

2009年，作為新醫(yī)改的一個重要舉措，主要適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“基本藥物目錄制度”開始實(shí)施，村衛(wèi)生室不再被允許私自找藥廠進(jìn)購藥品，只能從鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)購集中采購的基本藥物，以“零差率”賣給患者。此前，村醫(yī)的收入幾乎全靠賣藥賺取其中的差價。此舉等于直接端掉村醫(yī)的“飯碗”。失去了藥的利潤后，村醫(yī)的收入絕大部分依靠政府補(bǔ)助維系。

黃二丹說，推行“基藥”制度，本意是為了推進(jìn)分級診療和規(guī)范用藥?！盎帯备拍钤醋試H組織援助非洲的基礎(chǔ)醫(yī)療包，里面裝著常見病的免費(fèi)藥物，“本來想慢病和常見病的幾十種藥讓國家給指令生產(chǎn)，再以極低的價格給基層配送，如果再把村醫(yī)養(yǎng)起來，基層就接近免費(fèi)醫(yī)療了”。

但鄉(xiāng)村醫(yī)生體會不到這一設(shè)計(jì)的良苦用心，他們的直接感受，是被限制了處方權(quán)。東北的村醫(yī)劉志剛就表示，“整個用藥譜都改變了，一些常見病的藥在名單里消失了，而目錄里的很多藥我們又不熟悉，和我平時的用藥習(xí)慣完全不對應(yīng)，所以用藥的時候感覺捉襟見肘。”然而，他列舉的兩個“基藥”目錄里沒有，但村醫(yī)們愛用的兩個藥：蒲地藍(lán)與炎可寧，恰好都屬于經(jīng)常引發(fā)巨大爭議的中成藥范疇。

如果說村醫(yī)受自身水平所限不能理解基藥制度的初心，還不算什么太大問題，令患者也無法接受的是，劉志剛發(fā)現(xiàn)，對從衛(wèi)生院進(jìn)購的一些基藥的價格，比過去從藥廠進(jìn)購的價格還要高許多；甚至一些藥品通過醫(yī)保報銷過后，患者自付的價格比其他渠道自費(fèi)買的藥還要高。

藥品通過招投標(biāo)程序進(jìn)入目錄，有時缺乏透明度，還曾發(fā)生過基藥增補(bǔ)腐敗大案。2010年6月，中國社科院發(fā)布調(diào)查報告，評估基本藥物目錄制度實(shí)施一年來的成果。調(diào)研負(fù)責(zé)人、中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬接受媒體采訪時稱，“(2010年)1~3月在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的實(shí)地調(diào)研顯示，基本藥物政府招標(biāo)價格中，包含了60%的給醫(yī)院或醫(yī)生個人的返點(diǎn)和回扣空間?！薄霸诟魇》萁衲陮?shí)施的基本藥物省級集中招標(biāo)采購中，相當(dāng)部分基本藥物中標(biāo)價格明顯高于此前衛(wèi)生院的實(shí)際采購價格。”

理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感。黃二丹承認(rèn)，基藥制度在中國推行十多年來，不僅沒有達(dá)成免費(fèi)醫(yī)療，“可能賣得還比較貴”。而且，由于基藥制度主要針對的是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，患者在縣醫(yī)院看病后，如果縣醫(yī)院給開了非基藥，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室就拿不到，最后還得回縣醫(yī)院排隊(duì)，“和分級診療的思路是正好相反的”。

如今，基藥目錄制度的實(shí)施要求在地方上已經(jīng)開始松動，如云南、內(nèi)蒙古和廣西等地曾印發(fā)文件，允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也配備使用一定比例的非基本藥物。而在黃二丹所支持的下一步改革舉措——推行緊密型縣域醫(yī)供體建設(shè)中，要求各級醫(yī)院用藥目錄打通，突破基藥目錄的限制。

近年來，村醫(yī)集體辭職的新聞屢次見諸報端，究其辭職原因，大多都是工作壓力越來越大，但收入越來越少?！拔覀兝鲜钦驹谵r(nóng)村患者利益的角度考慮，沒有充分調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性?！秉S二丹指出，新醫(yī)改“刨干凈”了村醫(yī)的高收入，這令年輕和能干的村醫(yī)流失了不少。

最近的山東單縣村醫(yī)涉嫌騙保事件也正是在這樣的背景下產(chǎn)生。徐毓才說，由于醫(yī)保賬戶的錢不能提現(xiàn)，群眾對此也缺乏監(jiān)督的動力?！坝腥嗽谕饷娲蚬ぃt(yī)保賬戶花不掉也不能繼承，今年不用明年就作廢了，所以老百姓并不關(guān)心。很多事情如果失去了群眾的監(jiān)督，可能就會多發(fā)、頻發(fā)，單純依靠政府部門，有時候也監(jiān)督不了，這存在監(jiān)管能力的問題?！?/p>

但在北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲看來，這不僅僅只是監(jiān)管的問題。“這些年，國家的醫(yī)改其實(shí)是往基層投了巨多的錢，但就騙保問題，我覺得不止村醫(yī)，應(yīng)該說是各級各類醫(yī)院都在騙保。不止民營醫(yī)院在騙保，公立醫(yī)院也一樣在騙保，因?yàn)閺母旧蟻碚f，只要有過度醫(yī)療就是騙保?！崩盍嶂赋?，當(dāng)前的制度設(shè)計(jì)也有問題?！翱戳瞬∫院蟛拍苋箐N，你就刺激醫(yī)生使勁看病，擴(kuò)大門診量，那對村醫(yī)呢，如果病人少，他就只好編造病人了?！?/p>

公衛(wèi)職能變成了填表

過度醫(yī)療和亂開藥是不對的，黃二丹說，但村醫(yī)普遍的臨床診療服務(wù)能力不高，要想在短時間內(nèi)提高是很困難的。在改革的推進(jìn)過程中，他也在不斷地思考村醫(yī)的定位，“村醫(yī)的責(zé)任到底是什么？是不是就是開一個小診所來賣藥？”

黃二丹找到的答案是，村醫(yī)應(yīng)該成為農(nóng)民“健康守門人”。村醫(yī)在農(nóng)民之間的公共溝通能力方面有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，在此前提下，村醫(yī)的主要職責(zé)應(yīng)該是開展健康管理，主動進(jìn)行健康咨詢和干預(yù)服務(wù)。

“這和傳統(tǒng)的坐在診室里等別人來看病，不是一個概念?！秉S二丹在走訪多個村衛(wèi)生室發(fā)現(xiàn)，不少村醫(yī)其實(shí)都對其管理的“重點(diǎn)人群”了如指掌，不僅知道他們的基礎(chǔ)病情況，還了解家庭情況，家庭成員在哪個城市，甚至老人未來的打算。然而，村醫(yī)雖然知道得多，如何去激勵村醫(yī)去干預(yù)更多，讓農(nóng)民變得更健康，從而獲得更多收入，這些“利益機(jī)制”仍未打通。

2009年新醫(yī)改對村醫(yī)的定位是：從自負(fù)盈虧的“個體經(jīng)營”，轉(zhuǎn)而依靠政府補(bǔ)貼，并通過補(bǔ)貼這根“指揮棒”，讓村醫(yī)的工作重點(diǎn)放在了公共衛(wèi)生服務(wù)上面。當(dāng)前，村醫(yī)可獲取的補(bǔ)助包括三種：基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助、基本藥物制度補(bǔ)助和一般診療費(fèi)補(bǔ)助。其中數(shù)額最大的是“基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助”，這類似于賺取政府購買的村鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的資金，重點(diǎn)服務(wù)兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)投入逐年上漲，原則上每年新增5元。2021年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為79元。

農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)由村鎮(zhèn)兩級共同完成，因此79元的補(bǔ)貼也由村鎮(zhèn)二次分配。徐毓才解釋說，村醫(yī)要獲得這筆錢，需要通過對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的考核，考核由縣衛(wèi)健局委托鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行。在他以往的工作經(jīng)驗(yàn)中，村醫(yī)能拿到約50%的金額。

但王建華抱怨，他與鎮(zhèn)衛(wèi)生院的分配比例是40%和60%，他拿的是小頭。他的衛(wèi)生室每年靠補(bǔ)貼收入約為兩萬元，扣除水電等雜費(fèi)、糖尿病人試紙等醫(yī)療耗材，以及辦公紙張，還剩下不足一萬元。根據(jù)《中國新聞周刊》查詢，他所在縣2020年常住城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為25000余元，農(nóng)村常住居民人均可支配收入18000余元。徐毓才也指出，一些縣財(cái)政困難，有時也會截留國家下發(fā)的補(bǔ)貼，令村醫(yī)到手的收入減少。

黃二丹也承認(rèn)，“說是給村醫(yī)了補(bǔ)貼后跟醫(yī)改之前的收入差不多了，但其實(shí)只是算了個平均線。這么一來，能力與收入在平均線以下的就拼命進(jìn)來不走，能力和收入在上面的人就全走完。人家原來是一個私人的經(jīng)濟(jì)市場，政府來整體購買，每個月給發(fā)七八千塊錢，一個村配1~2個村衛(wèi)生室，這個想法是很好的，但是沒有活力了?！?/p>

在操作層面，公衛(wèi)服務(wù)具化為村醫(yī)填不完的表格?！肮残l(wèi)生項(xiàng)目活太多了，我每天基本都在外面，開會學(xué)習(xí)、下鄉(xiāng)面訪慢病、精神病、兒童、產(chǎn)婦，太多事了?！蓖踅ㄈA說，填表占據(jù)了大量時間，令許多公共衛(wèi)生的實(shí)際工作并不能完成，“有部分工作只停留在紙張里或者電子表格中，村民也得不到真正的服務(wù)，上面來查，只根據(jù)考核細(xì)則目標(biāo)，一款一款地翻你的記錄。”

王建華感覺，即使按時隨訪，效果有時也不明顯。2019年，在王建華服務(wù)的人口中，有高血壓患者39人，糖尿病20人。按規(guī)定，他每個季度隨訪慢病患者一次。

王建華說，每次隨訪，他都建議高血壓患者吃藥，還向他們講解高血壓的危害，“我建議他們健康生活，指導(dǎo)他們怎么鍛煉，怎么用藥，他們當(dāng)場都說知道了，但就是吃藥不積極，反而是聽人家隨便說說吃某某藥效果好，就趕緊去買了。”

對于依從性差的村民，王建華無計(jì)可施。“高血壓的治療不在村衛(wèi)生室，我給患者開轉(zhuǎn)院通知書，讓他們?nèi)ド霞夅t(yī)院治療，但他們就是不去，我也只能不斷地去量血壓，不斷地開通知書?！泵看坞S訪，王建華都記錄在表格上。

黃二丹承認(rèn)，很多村醫(yī)會拿50%~70%以上的時間填寫各種表格，“因?yàn)橹挥刑盍诉@個表，考核才能合格，才能有收入。但很諷刺的是，人家來看病，他都沒時間?！?/p>

遵義醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院教授魏來曾到多地調(diào)研，發(fā)表過《連續(xù)—碎片—整合——我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)服務(wù)提供模式的歷史演變及啟示》等文章，對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效果存在疑問。他認(rèn)為，目前的大多數(shù)情況下都是按照過程考核，而不是結(jié)果?！氨热缈己肃l(xiāng)村醫(yī)生的隨訪，好處是每次都去，壞處就是質(zhì)量難以保證?！?/p>

對此，黃二丹指出了癥結(jié)所在，“是國家給錢讓村醫(yī)去服務(wù)老百姓，村醫(yī)拿不拿這個錢，老百姓說了不算，是考核你的人說了算。按現(xiàn)在的規(guī)定，如何證明村醫(yī)該做的工作有沒有做到位？每天填表就行了，最后到基層就是一群‘表哥’、‘表妹’，反而把村醫(yī)實(shí)際的服務(wù)時間減少了?！秉S二丹稱，這又是一個理論和實(shí)踐出現(xiàn)巨大鴻溝的地方，“但我認(rèn)為這也是一個必經(jīng)之路。你剛開始不提出標(biāo)準(zhǔn)，往后再想細(xì)化，也沒有辦法?！?/p>

魏來指出，表格和數(shù)據(jù)的增加，并不意味著有效。“打個比方，現(xiàn)在基層公共衛(wèi)生服務(wù)考核的慢性病的控制率，這個東西它的變數(shù)很大，實(shí)際上是難以監(jiān)控的，我們有沒有從末端來控制，比如說患病率，老百姓的住院率呢？”

他還懷疑一些數(shù)據(jù)的真實(shí)性，比如有的地方健康管理率達(dá)到90%，疾病控制率達(dá)到80%多，并且逐年增長，“那為什么還有這么多人生病呢？你控制力度上來的時候，為什么住院率也上來？”

不是農(nóng)村在退步，而是增長沒有城市快

然而，即使村醫(yī)認(rèn)真填表，也不能提高收入，相反，隨著農(nóng)村人口流失，村醫(yī)管理的“人頭”減少，他們的收入仍在不斷降低。在今年5月11日發(fā)布的第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年的中國鄉(xiāng)村人口較10年前減少了1.64億。

王建華告訴《中國新聞周刊》，盡管國家補(bǔ)助金額逐年提高，但每年他所負(fù)責(zé)的人口“核準(zhǔn)數(shù)量”卻降低了?！拔曳?wù)的戶籍人口本來有1460人，按每個人79元，鎮(zhèn)衛(wèi)生院拿60%，我拿40%，收入還算可以，但每年實(shí)際核定沒有這么多人?！?019年，王建華的核定管理人口是987人，到了2020年，已經(jīng)減少到800人。

葉志敏指出，農(nóng)村人口外流，不是因?yàn)檗r(nóng)村本身在退步，而是發(fā)展沒有城市快?！白罱?0年，中國農(nóng)村醫(yī)療體系已經(jīng)逐漸建立了起來，但是農(nóng)村的發(fā)展還是比城市慢很多，所以農(nóng)村跟城市的差距越來越大，越來越多的人流向了城市?！?/p>

她還指出，在世界其他國家，隨著工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，農(nóng)村都是在逐漸萎縮的?！斑@是一個自然的過程，就看政府用什么政策去對待農(nóng)村?！彼崞鹱罱袊雠_的鄉(xiāng)村振興意見，其中許多政策都是希望改善農(nóng)村的生活條件和經(jīng)濟(jì)條件，從而把人留住?！熬涂催@些政策往后是如何推進(jìn)，結(jié)果是怎么樣的，目前我看速度有點(diǎn)慢?！?/p>

徐毓才說，考核一般都根據(jù)戶籍所在地來進(jìn)行，而大量人口外流，令村醫(yī)實(shí)際收入減少，也容易令村醫(yī)針對外流人口編造虛假檔案。王建華也提起，當(dāng)他轄區(qū)一位高血壓患者“流失”到了某大城市，根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定，他需要在那里居住六個月以上才能建立健康檔案，“在本地的話，如果兩個月沒拿藥，我可以督促他，但是他只要搬走，就掉鏈子了?！?/p>

魏來認(rèn)為，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份定位，實(shí)際上存在某種程度的“貶低”?！霸谝恍Q策者的視野當(dāng)中，并沒有把鄉(xiāng)村醫(yī)生的質(zhì)量和水平放在更高的位置，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的要求就是‘只求有，不求好’。”

“不論是城里人還是鄉(xiāng)下人，他們的疾病譜其實(shí)都是大同小異的，但是提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生確有層次上的差別，我認(rèn)為這種理念是不太正確的?！蔽簛碚f。

如何激勵村醫(yī)更好地發(fā)揮作用？

在天津，隨著當(dāng)?shù)夭疬w，2018年，村醫(yī)鄧淼成為鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“臨時工”，有了三險一金，每月固定工資到手4000余元，公積金1000余元。他不再出診看病，而是專職從事公共衛(wèi)生服務(wù)。但鄧淼對自己的“編外”身份不滿意，沒有編制，就與正式員工“同工不同酬”?！拔衣犝f一些東部沿海地區(qū)，像我這種考了鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的村醫(yī)都給了編制了?！?/p>

黃二丹曾寫過報告分析解決之道。他在報告中指出，首先是明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的功能定位，解決他們的身份待遇問題，“老人老辦法，新人新辦法”，讓業(yè)務(wù)能力不太強(qiáng)的老村醫(yī)退休，解決退休待遇保障，仍有服務(wù)能力的老村醫(yī)加強(qiáng)待遇保障，進(jìn)行規(guī)范管理，而對于年輕村醫(yī)要加強(qiáng)考核?！坝行┛赡馨醇{入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制管理，最終要讓村衛(wèi)生室成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出機(jī)構(gòu)，解決村醫(yī)的編制問題。”他說。其次是提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力水平，“村醫(yī)起碼要達(dá)到執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的水平，對常見病主要的診斷鑒別要具備基本的能力”。第三是創(chuàng)新村醫(yī)的服務(wù)模式，讓村醫(yī)由被動變?yōu)橹鲃?，開展健康管理，尤其是針對慢病老年患者、腫瘤患者的日常診斷。

2020年2月，中共中央、國務(wù)院在一號文件《關(guān)于抓好“三農(nóng)”領(lǐng)域重點(diǎn)工作確保如期實(shí)現(xiàn)全面小康的意見》中提出：加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，允許各地盤活用好基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有編制資源，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可優(yōu)先聘用符合條件的村醫(yī)。

但解決村醫(yī)的問題并沒有那么簡單?！斑@是整個體系造成的問題，只能說治理能力要現(xiàn)代化，特別是基層的治理很重要?！毙熵共耪f。

黃二丹認(rèn)為，村醫(yī)應(yīng)該是全科醫(yī)生，主要職責(zé)是主動開展健康管理，這需要巨大的激勵，但用什么來激勵村醫(yī)，需要進(jìn)一步研究和探索?！坝腥苏f農(nóng)村人口減少，是不是村醫(yī)就不需要了，我覺得是非常錯誤的，這些村醫(yī)明明在解決村民們的小病方面是非常有用的，平時的頭痛腦熱都需要看村醫(yī)，尤其是在比較偏遠(yuǎn)的地區(qū)?！?/p>

縣鄉(xiāng)村一體化的“醫(yī)共體”模式正在全國推廣。李玲舉例說，在福建三明市沙縣，政府將醫(yī)保基金提前打包給總醫(yī)院，根據(jù)“醫(yī)共體”設(shè)計(jì)，總醫(yī)院包括縣醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，人員統(tǒng)一管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生成了鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出機(jī)構(gòu)人員?！搬t(yī)生年薪制，年薪考核工分制，縣里老百姓越健康，他們收入也越高。”

三明醫(yī)改確實(shí)有效地減少了醫(yī)院住院率，但是否因此會出現(xiàn)醫(yī)院為了賺取結(jié)余，而拒絕病人的情況？黃二丹認(rèn)為，醫(yī)保部門會進(jìn)行監(jiān)測，“我和三明醫(yī)保管理部門聊過，他們一般會把結(jié)余控制在20%以下，過度結(jié)余肯定是有問題的?！?/p>

如何監(jiān)測這些？“有信息化，沒有信息化做不到的?！秉S二丹說。他提出，信息化的健全，可以解決村醫(yī)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)上淪為“表哥表妹”的問題，也能對系統(tǒng)的運(yùn)行進(jìn)行更好地監(jiān)管，但也面臨信息化之后培訓(xùn)的缺失問題?！捌鋵?shí)前期信息化技術(shù)成本不高，最大的成本是怎么教村醫(yī)來使用軟件?！比欢@些服務(wù)不能形成固定資產(chǎn)，往往得不到財(cái)政部門的支持。

他說，培訓(xùn)的缺失，造成基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)填寫不規(guī)范，“有時候建了信息系統(tǒng)，傳上來的數(shù)據(jù)卻不能用。”

黃二丹強(qiáng)調(diào)，任何改革都要以人為本?！爸袊畯膩聿蝗弊晕腋母锏挠職夂蜎Q心，但是只有落實(shí)以人民健康為中心的改革初心，才能讓政府改革協(xié)同推進(jìn)?！比绻话涯抗夥旁诹烁臋C(jī)構(gòu)、工資和薪酬上，并沒有思考真正如何去鎖定老百姓的需求，比如怎樣去提升醫(yī)療服務(wù)體系的連貫性，沒有考慮過具體的場景，“疾病的全周期治療都是碎片化的”。機(jī)構(gòu)間、政府部門間在具體改革路徑上也很難達(dá)成一致意見。

從1979年，當(dāng)時的國家衛(wèi)生部提出“要運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”開始，中國的醫(yī)療改革幾次轉(zhuǎn)向，眼下仍在不斷深化。黃二丹認(rèn)為，中國目前只有一輪醫(yī)療改革，即從上個世紀(jì)80年代開始，一直延續(xù)至今。“中國的醫(yī)療制度，仍處在從蘇聯(lián)的公有制模式轉(zhuǎn)向社會醫(yī)療保險模式的過程中，改革已經(jīng)持續(xù)四十多年了，可見轉(zhuǎn)型非常不容易”。

(應(yīng)采訪對象要求，王建華、劉志剛、鄧淼為化名)

《中國新聞周刊》2021年第41期

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