記者 連寧燕

通訊員 鄭永威

為進(jìn)一步完善威海市門診慢特病保障,自2023年3月1日起,將慢性心力衰竭、肝豆?fàn)詈俗冃?、阿爾茨海默病、脊柱關(guān)節(jié)炎(強(qiáng)直性脊柱炎)、生長(zhǎng)激素缺乏癥、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、人類免疫缺陷(HIV)病等7個(gè)病種新增為威海市職工基本醫(yī)保門診慢特病病種和居民基本醫(yī)保普通門診慢特病病種。符合上述病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保患者可按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案并享受相應(yīng)慢特病待遇。

【資料圖】

同時(shí),對(duì)威海市慢特病病種名稱進(jìn)行統(tǒng)一并執(zhí)行全省統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)已納入門診慢性病管理的人員,不再重新認(rèn)定資格,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)原備案病種統(tǒng)一進(jìn)行調(diào)整；對(duì)新申請(qǐng)門診慢性病的人員,按照新準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和病種名稱進(jìn)行備案,不影響參保人員正常享受待遇。對(duì)于威海市原有的超出省規(guī)定基本病種目錄的慢特病病種,設(shè)置政策過渡期,過渡期內(nèi)繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)有待遇,下一步根據(jù)省級(jí)部署逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

此外,進(jìn)一步優(yōu)化了慢特病經(jīng)辦管理,參保人員慢特病病種認(rèn)定由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”辦理,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案后按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。對(duì)長(zhǎng)期異地居住人員等無(wú)法在參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理的,可通過“愛山東”APP、“魯醫(yī)保”小程序及“威海醫(yī)?！盇PP等方式網(wǎng)上辦理認(rèn)定業(yè)務(wù),將省基本病種納入省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍等,提高異地居住人員辦理業(yè)務(wù)、享受待遇的便捷性。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢特病認(rèn)定、規(guī)范診療、合理使用醫(yī)?；鸬确矫娴呢?zé)任,加強(qiáng)對(duì)慢特病病種認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)行為的日常管理和監(jiān)督檢查,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理,創(chuàng)新服務(wù)模式,提高門診患者就醫(yī)結(jié)算便捷度。

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一、參保職工盡量?jī)?yōu)先支付門診慢特病。

門診共濟(jì)保障制度實(shí)施首年內(nèi),參保職工普通門診與門診慢特病的年度支付限額、參保居民普通門診與普通門診慢特病及特定門診慢特病的年度支付限額均合并計(jì)算,但彼此間不調(diào)劑使用。因?yàn)殚T診慢特病的報(bào)銷比例高于普通門診,盡量?jī)?yōu)先支付門診慢特病,后支付普通門診,這樣會(huì)更劃算。

示例:某參保職工備案了慢特病病種高血壓,該種慢特病的最高支付限額3000元,與其普通門診最高支付限額1600元合并計(jì)算。即此人普通門診與門診慢特病年度可享受的最高支付限額為3000元,其中普通門診使用不得超過1600。倘若此人治療普通門診使用了200元限額,則其剩余的慢特病可使用限額為3000-200=2800元。此種情況下,假如該職工在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī),普通門診可報(bào)銷200×50%=100元,門診慢特病可報(bào)銷2800×80%=2240元,合計(jì)報(bào)銷2340元。如果這3000元限額全部用來(lái)報(bào)銷門診慢特病,則可報(bào)銷3000×80%=2400元,如果是退休職工,報(bào)銷比例還更高。所以,優(yōu)先支付門診慢特病更劃算。

二、參保居民盡量選擇按照二檔繳費(fèi)。

居民參保檔次越高,年度支付限額或報(bào)銷比例越高。

具體來(lái)說,參保居民普通門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)為100元,支付比例統(tǒng)一為60%,按一檔、二檔繳費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用年度支付限額分別為500元、1000元,未成年居民按二檔繳費(fèi)居民的標(biāo)準(zhǔn)享受普通門診慢特病待遇。其中高血壓、糖尿病非胰島素治療,一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例70%,合并高血壓、糖尿病非胰島素治療患者醫(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額一檔繳費(fèi)1000元、二檔繳費(fèi)1500元；特定門診慢特病待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,支付比例按住院待遇的支付比例執(zhí)行,按二檔繳費(fèi)住院報(bào)銷比例更高；參保居民普通門診在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為50%,按一檔、二檔繳費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用年度支付限額分別為200元、400元。所以,參保居民按二檔繳費(fèi),可以享受更多的門診報(bào)銷待遇。

示例:某參保居民按照二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保,在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案了普通門診慢特病糖尿病非胰島素治療,其門診慢特病最高支付限額為1000元,與普通門診最高支付限額400元合并計(jì)算,其中普通門診使用不得超過400元。倘若此人治療普通門診使用了200元限額,則其剩余的慢特病可使用限額為1000-200=800元。此種情況下,門診慢特病可報(bào)銷800×70%=560元,普通門診可報(bào)銷200×50%=100元,如果這1000元限額全部用來(lái)報(bào)銷門診慢特病,則可報(bào)銷1000×70%=700元。

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