記者 連寧燕

通訊員 鄭永威

為進一步完善威海市門診慢特病保障,自2023年3月1日起,將慢性心力衰竭、肝豆?fàn)詈俗冃?、阿爾茨海默病、脊柱關(guān)節(jié)炎(強直性脊柱炎)、生長激素缺乏癥、進行性肌營養(yǎng)不良、人類免疫缺陷(HIV)病等7個病種新增為威海市職工基本醫(yī)保門診慢特病病種和居民基本醫(yī)保普通門診慢特病病種。符合上述病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊呖砂匆?guī)定到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理備案并享受相應(yīng)慢特病待遇。

【資料圖】

同時,對威海市慢特病病種名稱進行統(tǒng)一并執(zhí)行全省統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。對已納入門診慢性病管理的人員,不再重新認(rèn)定資格,由定點醫(yī)療機構(gòu)對原備案病種統(tǒng)一進行調(diào)整；對新申請門診慢性病的人員,按照新準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和病種名稱進行備案,不影響參保人員正常享受待遇。對于威海市原有的超出省規(guī)定基本病種目錄的慢特病病種,設(shè)置政策過渡期,過渡期內(nèi)繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)有待遇,下一步根據(jù)省級部署逐步由病種保障向費用保障過渡。

此外,進一步優(yōu)化了慢特病經(jīng)辦管理,參保人員慢特病病種認(rèn)定由定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”辦理,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)備案后按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。對長期異地居住人員等無法在參保地醫(yī)療機構(gòu)直接辦理的,可通過“愛山東”APP、“魯醫(yī)保”小程序及“威海醫(yī)?！盇PP等方式網(wǎng)上辦理認(rèn)定業(yè)務(wù),將省基本病種納入省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍等,提高異地居住人員辦理業(yè)務(wù)、享受待遇的便捷性。強化定點醫(yī)療機構(gòu)在慢特病認(rèn)定、規(guī)范診療、合理使用醫(yī)?；鸬确矫娴呢?zé)任,加強對慢特病病種認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)行為的日常管理和監(jiān)督檢查,引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理,創(chuàng)新服務(wù)模式,提高門診患者就醫(yī)結(jié)算便捷度。

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一、參保職工盡量優(yōu)先支付門診慢特病。

門診共濟保障制度實施首年內(nèi),參保職工普通門診與門診慢特病的年度支付限額、參保居民普通門診與普通門診慢特病及特定門診慢特病的年度支付限額均合并計算,但彼此間不調(diào)劑使用。因為門診慢特病的報銷比例高于普通門診,盡量優(yōu)先支付門診慢特病,后支付普通門診,這樣會更劃算。

示例:某參保職工備案了慢特病病種高血壓,該種慢特病的最高支付限額3000元,與其普通門診最高支付限額1600元合并計算。即此人普通門診與門診慢特病年度可享受的最高支付限額為3000元,其中普通門診使用不得超過1600。倘若此人治療普通門診使用了200元限額,則其剩余的慢特病可使用限額為3000-200=2800元。此種情況下,假如該職工在三級醫(yī)院就醫(yī),普通門診可報銷200×50%=100元,門診慢特病可報銷2800×80%=2240元,合計報銷2340元。如果這3000元限額全部用來報銷門診慢特病,則可報銷3000×80%=2400元,如果是退休職工,報銷比例還更高。所以,優(yōu)先支付門診慢特病更劃算。

二、參保居民盡量選擇按照二檔繳費。

居民參保檔次越高,年度支付限額或報銷比例越高。

具體來說,參保居民普通門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)為100元,支付比例統(tǒng)一為60%,按一檔、二檔繳費的醫(yī)療費用年度支付限額分別為500元、1000元,未成年居民按二檔繳費居民的標(biāo)準(zhǔn)享受普通門診慢特病待遇。其中高血壓、糖尿病非胰島素治療,一級及以下醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例70%,合并高血壓、糖尿病非胰島素治療患者醫(yī)療費用年度最高支付限額一檔繳費1000元、二檔繳費1500元；特定門診慢特病待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,支付比例按住院待遇的支付比例執(zhí)行,按二檔繳費住院報銷比例更高；參保居民普通門診在一級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為50%,按一檔、二檔繳費的醫(yī)療費用年度支付限額分別為200元、400元。所以,參保居民按二檔繳費,可以享受更多的門診報銷待遇。

示例:某參保居民按照二檔繳費標(biāo)準(zhǔn)參保,在基層醫(yī)療機構(gòu)備案了普通門診慢特病糖尿病非胰島素治療,其門診慢特病最高支付限額為1000元,與普通門診最高支付限額400元合并計算,其中普通門診使用不得超過400元。倘若此人治療普通門診使用了200元限額,則其剩余的慢特病可使用限額為1000-200=800元。此種情況下,門診慢特病可報銷800×70%=560元,普通門診可報銷200×50%=100元,如果這1000元限額全部用來報銷門診慢特病,則可報銷1000×70%=700元。

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