悖論，一個(gè)極具科學(xué)含義的詞匯，它主要是邏輯學(xué)和數(shù)學(xué)中的“矛盾命題”，即表面上同一命題或推理中隱含著兩個(gè)對(duì)立的結(jié)論，而這兩個(gè)結(jié)論都能自圓其說。

那么在心血管疾病領(lǐng)域存在哪些悖論?其對(duì)公眾有哪些價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義?

法蘭西悖論

上世紀(jì)80年代，全世界范圍內(nèi)開展了一項(xiàng)大規(guī)模心血管病研究——Monica研究。該研究誕生了一個(gè)舉世聞名的悖論——法蘭西悖論。

眾所周知，法國(guó)人酷愛美食，平時(shí)飲食中攝取大量高卡路里和高膽固醇食物，這是影響心血管健康的重大危險(xiǎn)因素。但是研究顯示，法國(guó)人心血管疾病發(fā)生概率比英語(yǔ)國(guó)家的人要低得多。

近幾十年來的學(xué)術(shù)研究始終把高脂、高鹽、高糖作為引發(fā)心血管疾病的“殺手”，而法蘭西悖論似乎為它們打上了“與眾不同”的標(biāo)簽。幾十年來，學(xué)界一直在深入研究該悖論，但始終沒有定論。有人認(rèn)為該悖論的產(chǎn)生是因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)缺乏合理性，有人認(rèn)為是地中海飲食消除了負(fù)面影響，還有人認(rèn)為這與法國(guó)人愛喝葡萄酒有關(guān)。

但是，沒有一個(gè)理由能夠完全闡明法蘭西悖論為何產(chǎn)生，致其成為“懸案”。但無(wú)論是哪種原因造成法國(guó)人心血管疾病發(fā)病率相對(duì)較低，其對(duì)于全球心血管疾病防治策略不會(huì)產(chǎn)生大的影響。更多情況下，我們把它當(dāng)作個(gè)例來看，以避免其產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)影響絕大多數(shù)公眾。

總而言之，法蘭西悖論并不能為我國(guó)心血管疾病防治提供足夠的參考，只能成為心血管疾病在不同地區(qū)存在不同特點(diǎn)的佐證。

東亞悖論

而另外一個(gè)悖論相對(duì)于法蘭西悖論與我們的關(guān)系更緊密，這就是東亞悖論。它是韓國(guó)國(guó)立慶尚昌原大學(xué)醫(yī)院教授Young-Hoon Jeong于2012年首次提出的概念，隨著強(qiáng)效抗血小板聚集藥物的發(fā)展，其重要性日益突出。這些強(qiáng)效抗血小板聚集藥物常用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后的急性冠脈綜合征(ACS)患者。

一般認(rèn)為，使用更加強(qiáng)效的抗血小板藥物對(duì)于ACS術(shù)后患者的益處更加明顯，而東亞悖論則給出了不同的觀點(diǎn)。多項(xiàng)臨床研究表明，相較于西方人群，東亞人群在接受抗栓治療時(shí)缺血風(fēng)險(xiǎn)較低，而出血風(fēng)險(xiǎn)升高。基于此，一些強(qiáng)效的抗血小板藥物給東亞人群帶來的效益反而不如出血風(fēng)險(xiǎn)較低的抗血小板藥物。

研究顯示，與西方人群相比，東亞人群對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)相對(duì)較弱，65%的東亞人群為細(xì)胞色素P450 2C19(CYP2C19)功能缺失基因攜帶者，而西方人群為30%。但與西方人群相比，東亞人群置入一代藥物洗脫支架后，支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低。冠脈介入治療后雙聯(lián)抗血小板治療期間，血小板反應(yīng)性高(HPR)提示缺血風(fēng)險(xiǎn)高，血小板反應(yīng)性低(LPR)提示出血風(fēng)險(xiǎn)高。

臨床證據(jù)表明，東亞患者中HPR和LPR截?cái)嘀稻哂谖鞣饺巳?。在相同的血小板反?yīng)性水平下，東亞人群不容易出現(xiàn)血栓栓塞事件，但容易出血。

東亞悖論的提出從一定程度上改變了我國(guó)抗血小板藥物相關(guān)指南的制定。對(duì)于醫(yī)生而言，不能盲目跟從歐美指南的指導(dǎo)，必須準(zhǔn)確、及時(shí)評(píng)估和調(diào)整患者的抗血小板藥物應(yīng)用策略，從而使安全性和有效性達(dá)到平衡，保障更多心血管疾病患者的生命健康。

運(yùn)動(dòng)悖論

除了上述兩個(gè)著名的悖論外，我們?cè)诮诘目茖W(xué)研究中還發(fā)現(xiàn)了一些有趣的悖論，比如運(yùn)動(dòng)悖論。

在日常生活中，“運(yùn)動(dòng)有益心血管健康”這句話得到了絕大多數(shù)人的認(rèn)可，即使是高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，整體而言也對(duì)健康有益。然而研究發(fā)現(xiàn)，如果進(jìn)行與職業(yè)相關(guān)的極高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，那么不良心血管事件(MACE)風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)則大幅提升。

研究數(shù)據(jù)顯示，休閑時(shí)間極高強(qiáng)度的體力活動(dòng)可以降低MACE風(fēng)險(xiǎn)15%，而極高強(qiáng)度的職業(yè)體力活動(dòng)將會(huì)使MACE風(fēng)險(xiǎn)升高33%;休閑時(shí)間極高強(qiáng)度的體力活動(dòng)可以降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)40%，而極高強(qiáng)度的職業(yè)體力活動(dòng)將會(huì)使全因死亡風(fēng)險(xiǎn)升高27%。我們分析認(rèn)為，閑暇時(shí)間的體力活動(dòng)通常被證明能改善心肺和代謝健康，而職業(yè)體力活動(dòng)的特點(diǎn)主要與疲勞、恢復(fù)不足、24小時(shí)血壓升高有關(guān)，對(duì)心臟和呼吸系統(tǒng)健康沒有改善，這也許是出現(xiàn)這一研究結(jié)果的關(guān)鍵所在。

以上3個(gè)悖論給我們?cè)S多提示，對(duì)心血管疾病患者個(gè)性化、精細(xì)化管理和治療非常重要。法蘭西悖論、東亞悖論和運(yùn)動(dòng)悖論從多個(gè)角度證明了許多“常識(shí)”或者“定論”并不一定適用于所有人，針對(duì)不同地區(qū)、不同特點(diǎn)的人群和具體患病特點(diǎn)，我們必須做好有針對(duì)性的防治工作。對(duì)于患者而言，更要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，不隨意借鑒其他病友的經(jīng)驗(yàn)，要明白適合別人的治療手段不一定適用于自己。

H型高血壓的“與眾不同”

每次提起這些悖論，都不禁讓人聯(lián)想到H型高血壓。其實(shí)，中國(guó)人H型高血壓患病率高這一現(xiàn)象也與科學(xué)悖論異曲同工。我國(guó)高血壓病呈顯著的“三高三低”特點(diǎn)，三高即患病率高、增長(zhǎng)趨勢(shì)高、危害性高;三低即知曉率低、治療率低、控制率低。然而放眼全球，不少歐美國(guó)家的高血壓患病率高于我國(guó)，但高血壓控制率和腦卒中的發(fā)病率遠(yuǎn)低于我國(guó)。

經(jīng)過多年的探索后，我們發(fā)現(xiàn)，我國(guó)人群整體葉酸水平偏低，同型半胱氨酸水平偏高，兩者代謝通路中亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變率高，以上三者與高血壓聯(lián)合作用，致使我國(guó)腦卒中高發(fā)。這樣的“與眾不同”正是中國(guó)人患高血壓為什么不能完全參照其他國(guó)家的指南和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療的原因。

科學(xué)悖論的提出為我們提供了更多科研和醫(yī)療工作的方向。我們必須科學(xué)地解釋悖論產(chǎn)生原因，全面評(píng)估悖論的實(shí)際意義和臨床價(jià)值。若悖論的科學(xué)觀點(diǎn)能夠得到足夠論據(jù)支撐，并有助于日常診療工作開展，那么我們就要充分掌握悖論的特點(diǎn)，尋求更合理的應(yīng)用方式和方法，為患者提供更加精細(xì)化的服務(wù)，從而進(jìn)一步提升我國(guó)心血管疾病防、救、治、康能力，使我國(guó)的心血管疾病在發(fā)病率、救治率、死亡率等多個(gè)維度得到更好的控制。只有這樣，“健康中國(guó)心”這個(gè)醫(yī)患共同期盼的夢(mèng)想才能最終達(dá)成。

(作者單位為北京大學(xué)第一醫(yī)院，本報(bào)記者張思瑋整理)

關(guān)鍵詞： 心血管健康領(lǐng)域的“悖論” 三種因素致使我國(guó)腦卒中高發(fā) 我國(guó)高血壓病呈三高三低特點(diǎn) H型高血壓