目前，乳腺癌已居女性惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率第1位。中國(guó)乳腺癌發(fā)病和死亡人數(shù)處于世界首位。在歐美國(guó)家，小于35歲的患者僅占2%，臨床上較為罕見(jiàn);而在我國(guó)，有8%~10%的乳腺癌患者診斷年齡小于35歲，加上龐大的人口基數(shù)，每年這個(gè)年齡段的新增患者可達(dá)3萬(wàn)~4萬(wàn)人，小于40歲的患者則接近5萬(wàn)人。

近日，中科院院士、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院院長(zhǎng)宋爾衛(wèi)及團(tuán)隊(duì)在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表《我國(guó)年輕乳腺癌診治的若干問(wèn)題與思考》一文指出，這類年輕患者在中國(guó)更多見(jiàn)，預(yù)期生存時(shí)間往往更長(zhǎng)，因此并不能完全參考年長(zhǎng)乳腺癌的治療方式;并且這類患者在患病后社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變反差會(huì)更大，心理社會(huì)問(wèn)題復(fù)雜。

這給中國(guó)醫(yī)生留下了很多缺乏清晰答案的臨床問(wèn)題，急需乳腺科專家更加“中國(guó)化”地思考和回答關(guān)于年輕乳腺癌的診治問(wèn)題。

乳腺癌易感基因突變

研究指出，在年輕乳腺癌患者中，乳腺癌易感基因BRCA1/2胚系突變的比例更高。目前，新確診乳腺癌在開始治療前進(jìn)行BRCA基因檢測(cè)的積極意義已經(jīng)得到了大部分專家和患者的認(rèn)可。

文章提到，BRCA相關(guān)乳腺癌局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能更高，局部治療通常選擇更徹底的乳房根治性切除手術(shù)。但在年輕乳腺癌患者中，尤其在我國(guó)，有許多小于40歲的年輕女性患者常持有強(qiáng)烈的保乳意愿，乳房全切導(dǎo)致的身體殘缺可能會(huì)帶來(lái)一系列社會(huì)和心理問(wèn)題。

多項(xiàng)研究證據(jù)顯示，BRCA突變年輕乳腺癌患者接受保乳術(shù)后的生存時(shí)間并不亞于全切術(shù)，但可能有一定的局部復(fù)發(fā)或?qū)?cè)乳腺癌新發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。宋爾衛(wèi)表示，年輕乳腺癌攜帶BRCA1/2突變并不一定是保乳術(shù)的絕對(duì)禁忌證，臨床醫(yī)生需要與患者進(jìn)行充分溝通，全面考慮患者的發(fā)病年齡和家族史后，再進(jìn)行術(shù)式的選擇。

對(duì)于攜帶BRCA基因突變的乳腺癌患者，另一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題為是否需要預(yù)防性切除卵巢、最佳時(shí)機(jī)是什么。宋爾衛(wèi)表示，這個(gè)問(wèn)題的答案因不同BRCA1/2突變形式而異。

雖然不同BRCA突變形式發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)不同，但總體而言，中國(guó)乳腺癌患者發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于歐美水平。“過(guò)早切除卵巢對(duì)中國(guó)年輕患者的生存質(zhì)量影響很大，因此歐美的指南并不一定適合我國(guó)。在考慮卵巢切除時(shí)機(jī)時(shí)，我們的選擇或可更加保守。”宋爾衛(wèi)說(shuō)道。

另一關(guān)鍵是明確患者是否存在卵巢癌家族史。臨床證據(jù)顯示，無(wú)卵巢癌家族史的患者患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)更低，因此臨床上需要以BRCA突變形式和是否有家族史為依據(jù)，尋求卵巢切除的最佳時(shí)機(jī)。

化療與內(nèi)分泌治療

在傳統(tǒng)認(rèn)知中，年輕乳腺癌本身即高危因素，臨床醫(yī)生在進(jìn)行治療決策時(shí)可能傾向于給予更多更強(qiáng)的輔助化療。宋爾衛(wèi)強(qiáng)調(diào)，必須為患者量身定制個(gè)體化強(qiáng)化或減量治療策略。目前，臨床上較難判斷的是中?；蛑械臀５哪贻p乳腺癌患者是否需要在內(nèi)分泌治療中加入輔助化療。

對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)的HER2陽(yáng)性乳腺癌和三陰性乳腺癌，化療是其治療的主要部分。雖然蒽環(huán)類藥物自20世紀(jì)80年代后即是乳腺癌化療的基石，但近年來(lái)歐美出現(xiàn)了“去蒽環(huán)”的趨勢(shì)。

不過(guò)絕大多數(shù)研究顯示，無(wú)論HER2表達(dá)情況如何，去蒽環(huán)方案與含蒽環(huán)方案療效相當(dāng)，且年輕乳腺癌患者心臟基礎(chǔ)情況良好，蒽環(huán)對(duì)心臟的毒性相當(dāng)?shù)汀?ldquo;去蒽環(huán)”是否會(huì)影響年輕乳腺癌患者的療效、含鉑類方案是否可全面替代蒽環(huán)，這些問(wèn)題還存在不少爭(zhēng)議。

“除了上述流行病學(xué)的證據(jù)，‘年輕’這個(gè)詞在激素受體(HR)陽(yáng)性乳腺癌診治中往往受到更多關(guān)注，因?yàn)?lsquo;年輕’代表著強(qiáng)大的卵巢功能。”宋爾衛(wèi)表示，臨床中有70%~80%乳腺癌為HR陽(yáng)性，歐美早期診斷的絕經(jīng)前女性60%為HR陽(yáng)性患者，更強(qiáng)的卵巢功能會(huì)產(chǎn)生更高的雌激素水平，從而使雌激素受體陽(yáng)性乳腺癌細(xì)胞更容易復(fù)發(fā)。

這就是為什么“年輕”常在HR陽(yáng)性HER2陰性乳腺癌中被視為潛在高危因素之一，臨床上也越來(lái)越強(qiáng)調(diào)對(duì)年輕乳腺癌通過(guò)抑制卵巢功能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前，他莫昔芬或芳香化酶抑制劑聯(lián)合卵巢功能抑制治療已經(jīng)成為中高危年輕乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，但臨床上仍存在困惑和爭(zhēng)議。

生育問(wèn)題和婦科問(wèn)題

“對(duì)于中國(guó)每年新增的數(shù)萬(wàn)名年輕乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，需要面對(duì)的不僅是長(zhǎng)期治療和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，還有晚婚晚育以及多胎開放的中國(guó)社會(huì)環(huán)境和政策因素。”宋爾衛(wèi)說(shuō)道。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)年輕乳腺癌患者中25%~30%有保存生育力的需求，需要考慮腫瘤治療損傷卵巢功能后對(duì)生育力和生活質(zhì)量的影響。目前，有較多專家認(rèn)為GnRHa類藥物能夠保護(hù)卵巢功能，但不足以保存生育能力。如生育愿望較強(qiáng)烈，還需要結(jié)合輔助生殖技術(shù)。

同時(shí)，大多數(shù)生殖科專家認(rèn)為，低劑量激素短時(shí)間內(nèi)的刺激聯(lián)合來(lái)曲唑(AI類的藥物)不會(huì)增加這類患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，而且輔助生殖技術(shù)周期至多2周，刺激乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)很低。但乳腺科醫(yī)生還是持更加謹(jǐn)慎的態(tài)度。

文章中提到，很多患者會(huì)擔(dān)心與乳腺癌相關(guān)的婦科問(wèn)題，如他莫昔芬增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。但大量研究顯示，他莫昔芬?guī)缀鯖](méi)有增加絕經(jīng)前患者患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。

服用他莫昔芬藥物的年輕乳腺癌患者是否需要定期檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)多少需要處理、何時(shí)需要診斷性刮宮，這些仍然是臨床上未解決的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞： 探尋年輕乳腺癌診治的“中國(guó)化之路” 年輕乳腺癌通過(guò)抑制卵巢功能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 乳腺癌易感基因突變 生育問(wèn)題和婦科問(wèn)題