2020年年底，《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》發(fā)布，結(jié)束了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》9年不變的歷史。

9年里，三級(jí)醫(yī)院發(fā)生了翻天覆地的變化。根據(jù)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2011年三級(jí)醫(yī)院有1399家，到2019年已增長(zhǎng)到2548家。實(shí)際上，無(wú)論是數(shù)量還是質(zhì)量，三級(jí)醫(yī)院都已經(jīng)進(jìn)入了新的發(fā)展階段，舊版標(biāo)準(zhǔn)也已不能滿足醫(yī)療服務(wù)管理需要。那么，新版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)新在哪?近日，健康報(bào)社專訪國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局相關(guān)人士，請(qǐng)他們?cè)斀庑掳鏄?biāo)準(zhǔn)的內(nèi)在邏輯及背后深意。

主線是“醫(yī)療質(zhì)量安全”

國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅表示，30余年來(lái)，醫(yī)院等級(jí)成為醫(yī)院功能、規(guī)模、管理和質(zhì)量水平、技術(shù)和服務(wù)水平的綜合標(biāo)志，成為反映醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的“金字招牌”。新版標(biāo)準(zhǔn)圍繞“醫(yī)療質(zhì)量安全”這條主線，符合當(dāng)前醫(yī)院管理工作需要，對(duì)于進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院踐行“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”，努力實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，新版標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置了448條標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其中，醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)部分占了一大半，有240條之多。內(nèi)容涉及醫(yī)院資源配置、質(zhì)量、安全、服務(wù)、DRG評(píng)價(jià)、單病種和重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控等標(biāo)記醫(yī)療質(zhì)量安全的核心點(diǎn)位。其中，從第11條到第24條，重點(diǎn)圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理辦法進(jìn)行設(shè)計(jì)。從第25條到47條，則用20多個(gè)條目明確了18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質(zhì)量與評(píng)價(jià)處處長(zhǎng)馬旭東說(shuō)，2016年發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》是第一部圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理而制定的部門規(guī)章。但是，5年來(lái)，各地在執(zhí)行和操作層面仍然存在不平衡、不充分的問(wèn)題。同時(shí)，從近年來(lái)部分大型三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的重大安全事件來(lái)看，無(wú)一出于18項(xiàng)核心制度之外。所以要從基礎(chǔ)質(zhì)量安全出發(fā)，從點(diǎn)滴做起。希望通過(guò)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的杠桿作用，激勵(lì)醫(yī)院圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全內(nèi)涵推進(jìn)體系和機(jī)制建設(shè)。

針對(duì)具體指標(biāo)，馬旭東透露，今年將公布2021年度全國(guó)年度質(zhì)量安全目標(biāo)，希望通過(guò)評(píng)審?fù)七M(jìn)我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在醫(yī)療安全指標(biāo)方面，重點(diǎn)納入了32項(xiàng)醫(yī)院獲得性指標(biāo)，比如手術(shù)患者術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率。據(jù)了解，國(guó)家層面連續(xù)5年對(duì)這些指標(biāo)的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，很多三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院都沒有明顯改善。“因此，把32項(xiàng)安全指標(biāo)全部納入了醫(yī)院評(píng)審中。”

單病種質(zhì)量控制指標(biāo)在新版標(biāo)準(zhǔn)中單獨(dú)占據(jù)一章。據(jù)了解，標(biāo)準(zhǔn)涉及的51個(gè)單病種的質(zhì)控指標(biāo)信息平臺(tái)已全部上線。不過(guò)，“有不少省份仍然不能很好地實(shí)現(xiàn)兩級(jí)平臺(tái)注冊(cè)數(shù)據(jù)對(duì)接。未來(lái)，平臺(tái)數(shù)據(jù)會(huì)成為省級(jí)衛(wèi)生行政部門推進(jìn)醫(yī)院評(píng)審目標(biāo)重要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。如果單病種數(shù)據(jù)拿不到，那么評(píng)審工作就不能落地。”馬旭東說(shuō)，新版標(biāo)準(zhǔn)還重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了新冠疫情常態(tài)化防控，尤其是對(duì)預(yù)檢分診、發(fā)熱門診設(shè)置、醫(yī)院感染流程管理等內(nèi)容做了比較多的增補(bǔ)。

特別強(qiáng)調(diào)“級(jí)等分離”

新版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)特別強(qiáng)調(diào)，要遵循級(jí)、等分離的原則。

事實(shí)上，級(jí)、等分離并不是新政策。“醫(yī)院是三級(jí)還是二級(jí)，在‘出生’的時(shí)候就已經(jīng)確定了。”馬旭東說(shuō)，1989年，原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院等級(jí)管理辦法(試行)》，提出醫(yī)院按功能、任務(wù)不同劃分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)。各級(jí)醫(yī)院經(jīng)過(guò)評(píng)審，按照醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)確定為甲、乙、丙三等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院的設(shè)置與分級(jí)，應(yīng)在保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)構(gòu)和整體功能的原則下，由衛(wèi)生行政部門按地方政府“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”統(tǒng)一規(guī)劃確定。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》也提出國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，而不是對(duì)規(guī)模、級(jí)別進(jìn)行評(píng)價(jià)。“也就是說(shuō)，醫(yī)院級(jí)別是基于區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃劃定的，而醫(yī)院的等次是基于周期性評(píng)審結(jié)果確定的。新版標(biāo)準(zhǔn)依然堅(jiān)守這個(gè)原則，而且要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。”馬旭東表示。

郭燕紅強(qiáng)調(diào)，要繼續(xù)堅(jiān)持并強(qiáng)調(diào)科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的重要性，與規(guī)劃部門密切合作，以區(qū)域?qū)嶋H醫(yī)療服務(wù)需求為依據(jù)，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，科學(xué)確定不同級(jí)別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和功能定位，突出衛(wèi)生規(guī)劃的引領(lǐng)作用。

如何判定等次?此次給出的規(guī)則建議是，總分和現(xiàn)場(chǎng)檢查部分得分相結(jié)合的方式。判定相應(yīng)等次必須同時(shí)滿足兩個(gè)條件：一是各省分別劃定甲、乙、丙等的分?jǐn)?shù)線，比如總分1000分，可以劃820分、780分，各省根據(jù)實(shí)際劃定;二是現(xiàn)場(chǎng)檢查部分評(píng)定情況，其中判定為甲等的現(xiàn)場(chǎng)得分不能低于90%，判定為乙等的現(xiàn)場(chǎng)得分不能低于80%，認(rèn)為丙等的不能低于70%。

馬旭東解釋，因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)檢查涉及依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，所以相應(yīng)的分?jǐn)?shù)不能低。“如果低于各省劃定的平均分?jǐn)?shù)線，或者現(xiàn)場(chǎng)檢查部分得分低于70%的，要判定為不合格，按未定等管理，延期再進(jìn)行評(píng)審。”

在等次管理上，新版標(biāo)準(zhǔn)中設(shè)置的評(píng)審前置條款“威力”很大。對(duì)于發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成嚴(yán)重后果的;應(yīng)當(dāng)完成而未完成對(duì)口支援、中國(guó)援外醫(yī)療、突發(fā)公共事件醫(yī)療救援、公共衛(wèi)生任務(wù)等政府指令性工作的;醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子發(fā)生3起以上嚴(yán)重職務(wù)犯罪或嚴(yán)重違紀(jì)事件，或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生3起以上違反《醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》的群體性事件(≥3 人/起)，造成重大社會(huì)影響的……新版標(biāo)準(zhǔn)明確，醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生以上情形的，延期一年評(píng)審。延期期間，原等次取消，按照未定等管理。

評(píng)審模式發(fā)生根本轉(zhuǎn)變

“由主觀定性為主向客觀定量為主轉(zhuǎn)變。”新版修訂說(shuō)明中的這一句很亮眼。

“日常數(shù)據(jù)可以替代現(xiàn)場(chǎng)檢查的條款，不再用實(shí)際評(píng)審的方式進(jìn)行。”馬旭東表示，舊評(píng)審模式更多以現(xiàn)場(chǎng)檢查、主觀定性和集中檢查為主，新的評(píng)審模式主要是以日常行為、客觀指標(biāo)和定量評(píng)價(jià)為主，輔以現(xiàn)場(chǎng)檢查，是定性與定量相結(jié)合的方式。之所以這么設(shè)計(jì)，主要想實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo)：一是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視日常質(zhì)量管理和績(jī)效，減少突擊迎檢行為;二是盡量減少主觀評(píng)價(jià)的偏移，增強(qiáng)結(jié)果的客觀性。

醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是新版標(biāo)準(zhǔn)中占比較大的內(nèi)容，背后需要大量的數(shù)據(jù)支撐。針對(duì)有人擔(dān)心的數(shù)據(jù)收集能否實(shí)現(xiàn)問(wèn)題，馬旭東說(shuō)，“為了實(shí)現(xiàn)以數(shù)據(jù)為主的評(píng)審模式，我們已經(jīng)積累了5年，目前的相關(guān)系統(tǒng)可以滿足數(shù)據(jù)采集。比如2015年建設(shè)的、已連續(xù)6年收集數(shù)據(jù)的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)，目前每年度大約有8000家醫(yī)院上線報(bào)告相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)。另外，還有醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、各省級(jí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理信息平臺(tái)、國(guó)家單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)等”。

記者發(fā)現(xiàn)，新版標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)章節(jié)中特意注明了數(shù)據(jù)來(lái)源的渠道。

“并不是所有的指標(biāo)都需要在各省評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中予以體現(xiàn)。希望各省在制定本省數(shù)據(jù)收集范圍時(shí)，考慮6個(gè)原則。”馬旭東說(shuō)。這6個(gè)原則包括:一、維度全面。在選擇醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)時(shí)，要囊括質(zhì)量、安全、效率、運(yùn)行等多個(gè)領(lǐng)域，不能有所偏頗。二、?？凭狻?duì)綜合醫(yī)院而言，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中提到的主要專業(yè)、重點(diǎn)病種和技術(shù)要盡可能納入;對(duì)專科醫(yī)院，重點(diǎn)圍繞專科醫(yī)院的?？铺攸c(diǎn)及一些重點(diǎn)病種進(jìn)行遴選。三、基礎(chǔ)優(yōu)先。由于各地?cái)?shù)據(jù)基礎(chǔ)不太一致，建議優(yōu)先選擇本省數(shù)據(jù)基礎(chǔ)較好的指標(biāo)。四、體量適宜。指標(biāo)數(shù)量要控制在適宜，但是原則上不能低于國(guó)家版標(biāo)準(zhǔn)的60%，充分考慮可操作性。五、重點(diǎn)突出。尤其是開展人體捐獻(xiàn)器官獲取和移植技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與評(píng)審時(shí)，相關(guān)指標(biāo)必須納入評(píng)審范圍。六、動(dòng)態(tài)調(diào)整。各省可以根據(jù)管理工作需要，適當(dāng)增加相關(guān)指標(biāo)。

新版標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全數(shù)據(jù)的評(píng)審范圍是全周期，而不是最后一年的數(shù)據(jù)。也就是說(shuō)，從上一輪評(píng)審結(jié)束到新一輪評(píng)審開始，4年乃至5年的數(shù)據(jù)都要納入評(píng)審范圍。“所以，日常管理好才能在評(píng)審中獲得優(yōu)異成績(jī)。”馬旭東介紹，下一步將建立三級(jí)醫(yī)院評(píng)審信息登記平臺(tái)，通過(guò)信息化手段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審的事中事后監(jiān)管。希望通過(guò)這個(gè)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)4個(gè)功能：一是三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作備案;二是實(shí)時(shí)展現(xiàn)周期性評(píng)審情況;三是提示預(yù)警，對(duì)醫(yī)院評(píng)審的工作節(jié)奏發(fā)揮提示和預(yù)警的作用;四是公開與社會(huì)監(jiān)督，未來(lái)要跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子證照系統(tǒng)進(jìn)行銜接，也會(huì)對(duì)社會(huì)開放一部分醫(yī)院評(píng)審的過(guò)程性材料，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

郭燕紅特別指出，各地要將社會(huì)辦醫(yī)院納入醫(yī)院評(píng)審工作范圍，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)院參加醫(yī)院評(píng)審，引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷加強(qiáng)質(zhì)量管理和內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)水平和行業(yè)信譽(yù)。(姚常房)

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