2020年年底，《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》發(fā)布，結(jié)束了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》9年不變的歷史。

9年里，三級醫(yī)院發(fā)生了翻天覆地的變化。根據(jù)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，2011年三級醫(yī)院有1399家，到2019年已增長到2548家。實際上，無論是數(shù)量還是質(zhì)量，三級醫(yī)院都已經(jīng)進(jìn)入了新的發(fā)展階段，舊版標(biāo)準(zhǔn)也已不能滿足醫(yī)療服務(wù)管理需要。那么，新版評審標(biāo)準(zhǔn)新在哪?近日，健康報社專訪國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局相關(guān)人士，請他們詳解新版標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)在邏輯及背后深意。

主線是“醫(yī)療質(zhì)量安全”

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅表示，30余年來，醫(yī)院等級成為醫(yī)院功能、規(guī)模、管理和質(zhì)量水平、技術(shù)和服務(wù)水平的綜合標(biāo)志，成為反映醫(yī)院綜合競爭力的“金字招牌”。新版標(biāo)準(zhǔn)圍繞“醫(yī)療質(zhì)量安全”這條主線，符合當(dāng)前醫(yī)院管理工作需要，對于進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院踐行“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”，努力實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，新版標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置了448條標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)。其中，醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)部分占了一大半，有240條之多。內(nèi)容涉及醫(yī)院資源配置、質(zhì)量、安全、服務(wù)、DRG評價、單病種和重點醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控等標(biāo)記醫(yī)療質(zhì)量安全的核心點位。其中，從第11條到第24條，重點圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理辦法進(jìn)行設(shè)計。從第25條到47條，則用20多個條目明確了18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質(zhì)量與評價處處長馬旭東說，2016年發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》是第一部圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理而制定的部門規(guī)章。但是，5年來，各地在執(zhí)行和操作層面仍然存在不平衡、不充分的問題。同時，從近年來部分大型三級醫(yī)院發(fā)生的重大安全事件來看，無一出于18項核心制度之外。所以要從基礎(chǔ)質(zhì)量安全出發(fā)，從點滴做起。希望通過醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的杠桿作用，激勵醫(yī)院圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全內(nèi)涵推進(jìn)體系和機(jī)制建設(shè)。

針對具體指標(biāo)，馬旭東透露，今年將公布2021年度全國年度質(zhì)量安全目標(biāo)，希望通過評審?fù)七M(jìn)我國醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的實現(xiàn)。在醫(yī)療安全指標(biāo)方面，重點納入了32項醫(yī)院獲得性指標(biāo)，比如手術(shù)患者術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率。據(jù)了解，國家層面連續(xù)5年對這些指標(biāo)的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，很多三級醫(yī)院、二級醫(yī)院都沒有明顯改善。“因此，把32項安全指標(biāo)全部納入了醫(yī)院評審中。”

單病種質(zhì)量控制指標(biāo)在新版標(biāo)準(zhǔn)中單獨占據(jù)一章。據(jù)了解，標(biāo)準(zhǔn)涉及的51個單病種的質(zhì)控指標(biāo)信息平臺已全部上線。不過，“有不少省份仍然不能很好地實現(xiàn)兩級平臺注冊數(shù)據(jù)對接。未來，平臺數(shù)據(jù)會成為省級衛(wèi)生行政部門推進(jìn)醫(yī)院評審目標(biāo)重要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。如果單病種數(shù)據(jù)拿不到，那么評審工作就不能落地。”馬旭東說，新版標(biāo)準(zhǔn)還重點強(qiáng)調(diào)了新冠疫情常態(tài)化防控，尤其是對預(yù)檢分診、發(fā)熱門診設(shè)置、醫(yī)院感染流程管理等內(nèi)容做了比較多的增補。

特別強(qiáng)調(diào)“級等分離”

新版評審標(biāo)準(zhǔn)特別強(qiáng)調(diào)，要遵循級、等分離的原則。

事實上，級、等分離并不是新政策。“醫(yī)院是三級還是二級，在‘出生’的時候就已經(jīng)確定了。”馬旭東說，1989年，原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院等級管理辦法(試行)》，提出醫(yī)院按功能、任務(wù)不同劃分為一級、二級、三級。各級醫(yī)院經(jīng)過評審，按照醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)確定為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。同時強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院的設(shè)置與分級，應(yīng)在保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)構(gòu)和整體功能的原則下，由衛(wèi)生行政部門按地方政府“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”統(tǒng)一規(guī)劃確定。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》也提出國家實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評價，而不是對規(guī)模、級別進(jìn)行評價。“也就是說，醫(yī)院級別是基于區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃劃定的，而醫(yī)院的等次是基于周期性評審結(jié)果確定的。新版標(biāo)準(zhǔn)依然堅守這個原則，而且要重點強(qiáng)調(diào)。”馬旭東表示。

郭燕紅強(qiáng)調(diào)，要繼續(xù)堅持并強(qiáng)調(diào)科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的重要性，與規(guī)劃部門密切合作，以區(qū)域?qū)嶋H醫(yī)療服務(wù)需求為依據(jù)，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，科學(xué)確定不同級別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和功能定位，突出衛(wèi)生規(guī)劃的引領(lǐng)作用。

如何判定等次?此次給出的規(guī)則建議是，總分和現(xiàn)場檢查部分得分相結(jié)合的方式。判定相應(yīng)等次必須同時滿足兩個條件：一是各省分別劃定甲、乙、丙等的分?jǐn)?shù)線，比如總分1000分，可以劃820分、780分，各省根據(jù)實際劃定;二是現(xiàn)場檢查部分評定情況，其中判定為甲等的現(xiàn)場得分不能低于90%，判定為乙等的現(xiàn)場得分不能低于80%，認(rèn)為丙等的不能低于70%。

馬旭東解釋，因為現(xiàn)場檢查涉及依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，所以相應(yīng)的分?jǐn)?shù)不能低。“如果低于各省劃定的平均分?jǐn)?shù)線，或者現(xiàn)場檢查部分得分低于70%的，要判定為不合格，按未定等管理，延期再進(jìn)行評審。”

在等次管理上，新版標(biāo)準(zhǔn)中設(shè)置的評審前置條款“威力”很大。對于發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成嚴(yán)重后果的;應(yīng)當(dāng)完成而未完成對口支援、中國援外醫(yī)療、突發(fā)公共事件醫(yī)療救援、公共衛(wèi)生任務(wù)等政府指令性工作的;醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子發(fā)生3起以上嚴(yán)重職務(wù)犯罪或嚴(yán)重違紀(jì)事件，或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生3起以上違反《醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》的群體性事件(≥3 人/起)，造成重大社會影響的……新版標(biāo)準(zhǔn)明確，醫(yī)院在評審周期內(nèi)發(fā)生以上情形的，延期一年評審。延期期間，原等次取消，按照未定等管理。

評審模式發(fā)生根本轉(zhuǎn)變

“由主觀定性為主向客觀定量為主轉(zhuǎn)變。”新版修訂說明中的這一句很亮眼。

“日常數(shù)據(jù)可以替代現(xiàn)場檢查的條款，不再用實際評審的方式進(jìn)行。”馬旭東表示，舊評審模式更多以現(xiàn)場檢查、主觀定性和集中檢查為主，新的評審模式主要是以日常行為、客觀指標(biāo)和定量評價為主，輔以現(xiàn)場檢查，是定性與定量相結(jié)合的方式。之所以這么設(shè)計，主要想實現(xiàn)兩個目標(biāo)：一是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視日常質(zhì)量管理和績效，減少突擊迎檢行為;二是盡量減少主觀評價的偏移，增強(qiáng)結(jié)果的客觀性。

醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)是新版標(biāo)準(zhǔn)中占比較大的內(nèi)容，背后需要大量的數(shù)據(jù)支撐。針對有人擔(dān)心的數(shù)據(jù)收集能否實現(xiàn)問題，馬旭東說，“為了實現(xiàn)以數(shù)據(jù)為主的評審模式，我們已經(jīng)積累了5年，目前的相關(guān)系統(tǒng)可以滿足數(shù)據(jù)采集。比如2015年建設(shè)的、已連續(xù)6年收集數(shù)據(jù)的國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全數(shù)據(jù)報告系統(tǒng)，目前每年度大約有8000家醫(yī)院上線報告相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)。另外，還有醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)、各省級醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理信息平臺、國家單病種質(zhì)量監(jiān)測平臺等”。

記者發(fā)現(xiàn)，新版標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)章節(jié)中特意注明了數(shù)據(jù)來源的渠道。

“并不是所有的指標(biāo)都需要在各省評審標(biāo)準(zhǔn)中予以體現(xiàn)。希望各省在制定本省數(shù)據(jù)收集范圍時，考慮6個原則。”馬旭東說。這6個原則包括:一、維度全面。在選擇醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)時，要囊括質(zhì)量、安全、效率、運行等多個領(lǐng)域，不能有所偏頗。二、?？凭?。對綜合醫(yī)院而言，評審標(biāo)準(zhǔn)中提到的主要專業(yè)、重點病種和技術(shù)要盡可能納入;對?？漆t(yī)院，重點圍繞?？漆t(yī)院的專科特點及一些重點病種進(jìn)行遴選。三、基礎(chǔ)優(yōu)先。由于各地數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不太一致，建議優(yōu)先選擇本省數(shù)據(jù)基礎(chǔ)較好的指標(biāo)。四、體量適宜。指標(biāo)數(shù)量要控制在適宜，但是原則上不能低于國家版標(biāo)準(zhǔn)的60%，充分考慮可操作性。五、重點突出。尤其是開展人體捐獻(xiàn)器官獲取和移植技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與評審時，相關(guān)指標(biāo)必須納入評審范圍。六、動態(tài)調(diào)整。各省可以根據(jù)管理工作需要，適當(dāng)增加相關(guān)指標(biāo)。

新版標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全數(shù)據(jù)的評審范圍是全周期，而不是最后一年的數(shù)據(jù)。也就是說，從上一輪評審結(jié)束到新一輪評審開始，4年乃至5年的數(shù)據(jù)都要納入評審范圍。“所以，日常管理好才能在評審中獲得優(yōu)異成績。”馬旭東介紹，下一步將建立三級醫(yī)院評審信息登記平臺，通過信息化手段加強(qiáng)對醫(yī)院評審的事中事后監(jiān)管。希望通過這個平臺實現(xiàn)4個功能：一是三級醫(yī)院評審工作備案;二是實時展現(xiàn)周期性評審情況;三是提示預(yù)警，對醫(yī)院評審的工作節(jié)奏發(fā)揮提示和預(yù)警的作用;四是公開與社會監(jiān)督，未來要跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子證照系統(tǒng)進(jìn)行銜接，也會對社會開放一部分醫(yī)院評審的過程性材料，加強(qiáng)社會監(jiān)督。

郭燕紅特別指出，各地要將社會辦醫(yī)院納入醫(yī)院評審工作范圍，鼓勵社會辦醫(yī)院參加醫(yī)院評審，引導(dǎo)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷加強(qiáng)質(zhì)量管理和內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)水平和行業(yè)信譽。(姚常房)

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