小便色變深，膽汁淤成泥!67歲的溫伯患肝門部膽管癌，一度因達(dá)不到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)而以為自己時日不多。記者近日從中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院獲悉，該院副院長、膽胰外科主任劉超教授團(tuán)隊(duì)出奇招為溫伯創(chuàng)造手術(shù)條件，清除大量淤積成泥的膽汁，為他“養(yǎng)大”正常側(cè)肝臟，最終成功實(shí)施肝門部膽管癌根治術(shù)。

溫伯術(shù)后順利出院，術(shù)后20個月影像學(xué)復(fù)查和實(shí)驗(yàn)室檢查均未見腫瘤復(fù)發(fā)跡象。據(jù)了解，劉超教授團(tuán)隊(duì)近3年來已成功為70余例肝門部膽管癌患者實(shí)施根治性手術(shù)，大多數(shù)患者取得了良好的治療效果。

小便異常身體“發(fā)黃”

全因膽管內(nèi)長腫塊

溫伯回憶，自己的小便顏色逐漸加深，從濃茶樣變成醬油樣，眼睛和皮膚也越來越黃，并且皮膚瘙癢。經(jīng)過腹部CT檢查，初診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)溫伯的肝臟內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，原因是肝門部膽管內(nèi)長了一個腫塊，阻塞了膽汁的流出道，而上游膽汁源源不斷地產(chǎn)生，讓膽管內(nèi)的壓力不斷增大，導(dǎo)致膽管擴(kuò)張。隨著膽管內(nèi)壓力的增大，膽汁也會返流進(jìn)入血液中，從而導(dǎo)致皮膚鞏膜黃染、小便色黃。同時由于膽汁中的膽汁酸和膽鹽對神經(jīng)末梢具有一定的刺激作用，進(jìn)而引起皮膚瘙癢。

在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的建議下，他慕名向中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院膽胰外科劉超教授求助。溫伯入院時總膽紅素259.1微摩爾每升，是正常值上限的10倍以上。CT和MR檢查提示屬于“IIIA型肝門部膽管癌并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張”。

膽汁淤積成“泥”

減黃清理以備手術(shù)

劉超介紹，長時間的淤膽不但可以引起身目黃染、小便色黃等癥狀，淤積的膽汁對肝臟細(xì)胞也有毒性及破壞作用，時間長了可以導(dǎo)致膽汁性肝硬化。因此，減黃治療也是肝門部膽管癌治療中的一個重要環(huán)節(jié)。“通過減黃，不但可以減輕膽汁淤積引起的局部和全身癥狀，也可以減輕肝細(xì)胞破壞，改善肝臟質(zhì)地及儲備功能，從而有利于耐受后續(xù)的肝臟切除手術(shù)，降低術(shù)后肝功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。”

醫(yī)生先是為他進(jìn)行了ENBD膽汁外引流手術(shù)，這個手術(shù)與胃鏡檢查類似，在十二指腸鏡的引導(dǎo)下，將一根細(xì)的導(dǎo)管伸入擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管中，引出淤積的膽汁到體外，從而減輕肝內(nèi)膽管中的膽汁淤積。

由于膽汁淤積的時間較長，肝內(nèi)膽管形成了較多的膽泥樣成分，導(dǎo)致管腔阻塞，引流不通暢。為了改善引流效果，醫(yī)生為溫伯前后兩次在B超引導(dǎo)下進(jìn)行PTCD置管術(shù)，在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)過穿刺皮膚和肝臟進(jìn)入肝內(nèi)擴(kuò)張膽管，并在擴(kuò)張的膽管內(nèi)置入導(dǎo)管引流膽汁，降低膽紅素水平，提高肝臟功能，為手術(shù)創(chuàng)造條件。

健康肝臟太小

先“養(yǎng)大”再切病肝

肝門部膽管癌的手術(shù)治療，目前國際上公認(rèn)需要進(jìn)行大范圍的肝切除以保證手術(shù)的徹底性。大范圍肝切除術(shù)后最大的風(fēng)險是肝功能衰竭，這主要是由于手術(shù)時肝臟質(zhì)量或儲備功能較差以及剩余正常肝臟體積不足導(dǎo)致。

一般情況下，需要保留標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上的肝臟才能滿足生理需要。然而，入院后，經(jīng)CT測量，溫伯正常側(cè)肝臟的體積只有標(biāo)準(zhǔn)肝體積的35%左右，如果進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后會導(dǎo)致肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)還能做嗎?溫伯隨后接受經(jīng)肝穿門脈右支栓塞術(shù)(PVE)，“養(yǎng)大”正常側(cè)的肝臟，為手術(shù)創(chuàng)造條件。

“門靜脈在進(jìn)入肝臟之前分為左右兩支，通過栓塞患側(cè)的門靜脈分支，可以使得腸道來的門靜脈血流避開患側(cè)肝臟，全部進(jìn)入健側(cè)肝臟。健側(cè)肝臟的養(yǎng)分供給增多后，在一定時間內(nèi)其體積可以逐漸增大。”劉超解釋，實(shí)施PVE術(shù)后4周，溫伯復(fù)查CT結(jié)果顯示，測量健側(cè)肝臟明顯增大，達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)肝體積的46%，從理論上來講，可以耐受大范圍肝切除手術(shù)了。

經(jīng)過精心的術(shù)前準(zhǔn)備后，劉超為溫伯實(shí)施了“肝門部膽管癌根治術(shù)”，包括右半肝切除、S4b段部分切除、全尾狀葉切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃和門靜脈切除重建。術(shù)后溫伯恢復(fù)良好，一個月后順利出院，術(shù)后20個月未見復(fù)發(fā)。(記者任珊珊 通訊員張陽、黃睿)

關(guān)鍵詞： 膽管癌