強(qiáng)直性脊柱炎這一疾病讓大家熟知，是因?yàn)橛泻芏喽炷茉數(shù)拿餍嵌荚加性摬?。但是，?qiáng)直性脊柱炎到底是一種什么樣的疾病?“強(qiáng)直性”一詞又該如何理解?“骨融合”又是何意思?哪些人群會(huì)是骨融合高危人群?日前，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任張繆佳在“人民好醫(yī)生”進(jìn)行視頻直播時(shí)，對(duì)上述問(wèn)題逐一進(jìn)行了解答。

什么是強(qiáng)直性脊柱炎與骨融合？

“強(qiáng)直性脊柱炎是以侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱為主要臨床表現(xiàn)的炎癥性關(guān)節(jié)炎。好發(fā)于年輕男性，男性與女性的發(fā)病比例約為10比1。”張繆佳表示，該疾病主要侵犯人體脊柱，15歲到45歲為好發(fā)年齡，25歲到35歲是高峰期的峰值階段，對(duì)年輕男性的勞動(dòng)能力和患者形象、生活都會(huì)帶來(lái)困擾。

張繆佳在解釋“強(qiáng)直性”一詞時(shí)介紹：“人體髂骨和骶骨間有個(gè)關(guān)節(jié)稱為骶髂關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)是強(qiáng)直性脊柱炎最早發(fā)生癥狀的部位，所以早期主要癥狀是下腰部疼痛。隨著病情進(jìn)展，從骶髂關(guān)節(jié)往上蔓延，逐步發(fā)展到腰椎、頸椎、胸椎椎角炎。椎角炎癥基礎(chǔ)上的骨質(zhì)增生，導(dǎo)致骨贅形成，脊柱逐漸變得僵硬，患者的脊柱活動(dòng)度緩慢下降。正因?yàn)橛薪┍尺@樣的表現(xiàn)，所以稱為強(qiáng)直性脊柱炎。”

有很多強(qiáng)直性脊柱炎患者提出，脊柱會(huì)隨著病情發(fā)展變成像竹節(jié)一樣，最后導(dǎo)致骨頭融合在一起。這是為什么呢?張繆佳說(shuō)：“人的脊柱，是由節(jié)節(jié)椎體連接在一起組成，分為七節(jié)頸椎、十二節(jié)胸椎和五節(jié)腰椎，它們有不同的身體曲度，既起到了支撐，也讓我們變得非常靈活。”

“強(qiáng)直性脊柱炎的早期患者，可在脊柱椎體最邊緣的地方出現(xiàn)炎癥破壞，連接脊柱間的韌帶炎癥后出現(xiàn)骨化形成骨贅。上下的骨贅會(huì)慢慢生長(zhǎng)，直至連接起來(lái)變成骨化的脊柱。當(dāng)椎體連接在一起后，就像竹子中間的節(jié)，一節(jié)一節(jié)相連看上去非常像竹節(jié)，從醫(yī)學(xué)角度稱為竹級(jí)樣改變，這是強(qiáng)直性脊柱炎的晚期表現(xiàn)，此時(shí)患者脊柱活動(dòng)會(huì)受到很大限制。”張繆佳表示。

她還解釋說(shuō)：“脊柱關(guān)節(jié)病是一組疾病，部分患者成為典型的強(qiáng)直性脊柱炎，強(qiáng)直性脊柱炎的骨損傷包括骨破壞和骨增生，在治療脊柱關(guān)節(jié)病和強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)，最重要的目標(biāo)是能夠控制炎癥，最終減少骨進(jìn)展。”

骨融合易發(fā)生的部位和高危人群

對(duì)于骨融合經(jīng)常發(fā)生于人體哪些部位，張繆佳介紹：“腰椎、胸椎和頸椎、骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等部位，都同樣會(huì)出現(xiàn)骨融合。”

在談及哪些患者是骨融合的高危人群時(shí)，張繆佳表示，一般分為三類。一是骨融合比較容易發(fā)生于診斷時(shí)年齡偏大患者。很多病人并不是發(fā)病后立刻被診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，常常推遲五到十年才被確診。這部分年齡偏大、診斷較晚的患者，診斷時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)骨損傷，甚至骨融合。”

“需要注意的是，不同時(shí)間的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有很大影響。”張繆佳解釋說(shuō)，比如在2010年前，大多數(shù)風(fēng)濕科醫(yī)生采用的強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，更適合于晚期患者;但2010年后，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，骶髂關(guān)節(jié)MRI的應(yīng)用，更能早發(fā)現(xiàn)、早診斷脊柱關(guān)節(jié)病，同時(shí)為患者提供規(guī)范化治療、規(guī)范隨訪，會(huì)減少骨融合的發(fā)生。

張繆佳介紹：“其次是患者雖早期診斷患有強(qiáng)直性脊柱炎，但疾病控制得不好，反復(fù)出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)或脊柱炎癥活動(dòng)，到晚期時(shí)易出現(xiàn)骨融合。” “需要監(jiān)測(cè)患者的血沉和C反應(yīng)蛋白，C反應(yīng)蛋白較高或診斷早期出現(xiàn)骨侵蝕的患者，更容易發(fā)生骨融合。

還有一些如患者日常習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)方式和有無(wú)抽煙史等因素，都會(huì)影響骨融合后的體貌體態(tài)。”張繆佳說(shuō)。

治療強(qiáng)直性脊柱炎不同藥物療效亦不同

談及強(qiáng)直性脊柱炎治療時(shí)，張繆佳提出，對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎的治療，很重要的是患者自我管理和藥物治療兩方面。她說(shuō)：“自我管理非常重要，包括了解疾病相關(guān)知識(shí)，經(jīng)常鍛煉，康復(fù)治療等。在藥物治療方面，主要有非甾體消炎止痛藥、生物制劑兩類。” 與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同，慢作用的抗風(fēng)濕藥對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎治療療效欠佳。

隨即，張繆佳對(duì)這些藥物進(jìn)行了詳細(xì)的解釋。她說(shuō)：“消炎止痛藥并不是平時(shí)的抗生素，而是一種非甾體抗炎藥，這種抗炎藥控制免疫性炎癥不是感染性炎癥，能有效控制強(qiáng)直性脊柱炎的疼痛，也有抑制炎癥進(jìn)展的作用，所以，強(qiáng)直性脊柱炎治療時(shí)強(qiáng)調(diào)足量長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥。這類藥物品種很多，可根據(jù)患者的不同需要去選擇藥物，比如，有胃腸道疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者建議選擇COX2抑制劑。”

“如果服用非甾體抗炎藥療效不佳，則會(huì)推薦使用生物制劑。生物制劑對(duì)于早期患者的治療作用比非甾體抗炎藥作用更強(qiáng)，緩解炎癥的比例也更高。針對(duì)脊柱強(qiáng)直晚期患者，非甾體抗炎藥的同時(shí)，也可以選擇其他方案，需評(píng)估患者情況。有明確的外周關(guān)節(jié)炎的患者可以選擇柳氮磺吡啶等慢作用抗風(fēng)濕藥，而無(wú)外周關(guān)節(jié)炎者有些藥物療效欠佳。”張繆佳強(qiáng)調(diào)。

使用藥物進(jìn)行治療后，還會(huì)不會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)骨融合?張繆佳表示：“治療強(qiáng)直性脊柱炎主要是非甾體抗炎藥和生物制劑。生物制劑也分為TNF-a抑制劑、白介素-17A抑制劑等，這些治療抑制炎癥的同時(shí)，也會(huì)減少后期骨侵蝕的發(fā)生，但不能完全阻止骨進(jìn)展。”

可通過(guò)不同策略抑制骨侵蝕

“強(qiáng)直性脊柱炎的骨進(jìn)展，不是完全通過(guò)抗炎治療就能解決問(wèn)題。即使達(dá)到了控制炎癥的目標(biāo)，但在骨損傷后會(huì)出現(xiàn)骨贅仍不能停止。骨損傷后出現(xiàn)骨增生，實(shí)際是骨炎癥損傷之后的修復(fù)機(jī)制，但這一機(jī)制在強(qiáng)直性脊柱炎患者的椎角炎癥之后啟動(dòng)，先出現(xiàn)脊柱椎角脂肪浸潤(rùn)，然后骨贅形成，最終導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直。部分病人炎癥控制了，但不能控制骨增生過(guò)程，仍然會(huì)出現(xiàn)骨進(jìn)展。目前的治療方案如非甾體抗炎藥和生物制劑若能盡早控制炎癥，才能在減少骨損傷的基礎(chǔ)上，從而達(dá)到減少骨贅形成過(guò)程。但控制炎癥和控制骨進(jìn)展，不能完全等同。” 張繆佳提醒患者。

張繆佳表示，可通過(guò)不同策略抑制骨侵蝕或是控制骨贅形成。“首先要通過(guò)早診斷達(dá)到早期控制炎癥的目的，盡可能讓患者達(dá)到病情緩解或低疾病活動(dòng)性，而不能反復(fù)處于炎癥活動(dòng)期。這就需要長(zhǎng)期隨訪管理患者，更好的控制患者炎癥，減少骨侵蝕;其次是藥物治療的選擇，比如患者處于疾病活動(dòng)期，非甾體抗炎藥療效好，并有一定的控制炎癥治療作用，醫(yī)生會(huì)采取足量的長(zhǎng)療程治療，很多國(guó)際研究中證明這樣的治療策略可減少骨侵蝕發(fā)生;對(duì)非甾體抗炎藥療效不佳的患者早診斷使用生物制劑可減少骨侵蝕發(fā)生。生物制劑中TNF-a抑制劑控制炎癥作用更好，白介素-17A抑制劑對(duì)骨進(jìn)展的抑制似乎更具優(yōu)勢(shì)。”

患者可自行檢查病情進(jìn)展并作好自我防控

張繆佳提醒說(shuō)：“每位患者對(duì)自己的情況，都應(yīng)有初步判斷。在病程較早期時(shí)，患者主要表現(xiàn)為下腰部疼痛，通過(guò)以下特征進(jìn)行判斷是否是脊柱關(guān)節(jié)病或強(qiáng)直性脊柱炎的炎性腰背痛。一是在患者夜間睡覺(jué)時(shí)出現(xiàn)疼痛，晨起有背部僵硬感覺(jué)，即休息時(shí)間越長(zhǎng)越有疼痛，活動(dòng)后緩解，這是典型炎癥性下腰背疼痛的特征，稱為“休息痛”;二是患者有晨僵，即早晨起來(lái)時(shí)可能更嚴(yán)重;三是服消炎止痛藥后疼痛明顯改善，這一時(shí)期有可能是早期炎癥階段，不一定出現(xiàn)結(jié)構(gòu)損傷。”

她表示，“當(dāng)晚期出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)脊柱活動(dòng)度下降，如轉(zhuǎn)頸時(shí)不能達(dá)到正常人角度，想看背后的東西，必須要轉(zhuǎn)過(guò)整個(gè)身體才能看;也可對(duì)腰部活動(dòng)情況可進(jìn)行自我評(píng)估。比如扭腰動(dòng)作是否能夠完成，彎腰時(shí)的彎曲度，側(cè)彎時(shí)的動(dòng)作是否可以完成等。出現(xiàn)頸部活動(dòng)受限，腰部活動(dòng)受限，有可能是早期炎癥期疼痛所致，也可能是結(jié)構(gòu)性損傷脊柱強(qiáng)直導(dǎo)致的活動(dòng)受限。”

“晚期結(jié)構(gòu)性損傷活動(dòng)階段，也可進(jìn)行自我評(píng)估，或找醫(yī)生進(jìn)行咨詢。醫(yī)生會(huì)通過(guò)一些檢查方式，判斷患者是否有晚期骨強(qiáng)直。比如讓患者直立，腳跟、臀部和后肩部貼近墻面，兩眼平視，正常情況下，后腦勺(枕部)可貼近墻面。但強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱僵直畸形的情況下，后枕部與墻面會(huì)有距離,這叫枕墻距。”張繆佳說(shuō)。

“腰部活動(dòng)也可以做一些特殊的測(cè)量。比如彎腰后看指尖到地面的距離，叫指地距。直立位和側(cè)彎時(shí)手指指尖在褲縫里摸出來(lái)的長(zhǎng)度可用來(lái)判斷患者脊柱側(cè)彎的距離等等。

最后，對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者在生活中如何做好自我保護(hù)，有骨損傷進(jìn)展的強(qiáng)直病友在日常生活中又需要注意哪些問(wèn)題，張繆佳提出：“減少骨結(jié)構(gòu)損傷患者的自我管理，首先提醒需要盡早就醫(yī)，而不是相信偏方治療。”

她解釋說(shuō)：“病程中患者會(huì)有疼痛，涉及到疼痛的控制。在治療方面，常有一個(gè)重要的誤區(qū)，糖皮質(zhì)激素有可能控制炎癥，減少疼痛感，但不能改善病情，會(huì)加重骨質(zhì)疏松進(jìn)而加重骨損傷。所以糖皮質(zhì)激素在強(qiáng)直性脊柱炎治療中只推薦用于關(guān)節(jié)腫脹積液時(shí)局部治療，不建議口服或是靜脈注射。強(qiáng)直性脊柱炎患者，不規(guī)范治療狀態(tài)下，很可能會(huì)錯(cuò)誤使用糖皮質(zhì)激素。許多偏方中有可能加有糖皮質(zhì)激素”

“第二則是強(qiáng)調(diào)自我鍛煉。強(qiáng)直性脊柱炎治療策略中，患者自我鍛煉的功效占50%。”張繆佳介紹，鍛煉的方法有很多種，患者需注意自己的站姿、坐姿。比如靠墻挺胸站立，足跟、臀部、雙肩、后枕靠墻;患者每日做背飛的動(dòng)作，即俯臥位，四肢向后運(yùn)動(dòng);第三個(gè)方法是挺胸倒步走，這些動(dòng)作都可以幫助患者減少脊柱彎曲，減少損傷程度。

張繆佳提醒每一位強(qiáng)直性脊柱炎患者戒煙。她說(shuō)：“吸煙加重免疫異常，加重病情，也會(huì)影響治療藥物的療效”。

最后，她還提醒各位患者，在慢性炎癥的狀態(tài)下脊柱會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者，不能只關(guān)注是否有疼痛，而是要注意整體情況。“因患者胸廓擴(kuò)張度受限，心肺功能可能受到影響，在治療病人時(shí)，更多注意整體情況評(píng)估，達(dá)到對(duì)患者從癥狀控制及抑制骨進(jìn)展的治療策略。”張繆佳說(shuō)。

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