“長護(hù)險(xiǎn)”也被稱為社?！暗诹U(xiǎn)”，以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理所需費(fèi)用。

中新經(jīng)緯近日實(shí)地走訪湘潭市發(fā)現(xiàn)，作為國家第二批試點(diǎn)城市之一，湘潭市正深受人口老齡化之痛。湘潭市醫(yī)療保障局局長馬金輝介紹，截至2021年年末，湘潭市60歲及以上的人口達(dá)59.01萬人，占常住人口的21.8%。在此背景下，湘潭市于2021年1月1日正式啟動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。

徐女士的父親徐龍欽便是長護(hù)險(xiǎn)的受益者之一。作為一名獨(dú)生女，徐女士由于工作原因無法24小時(shí)在父親身邊照顧，母親也已年過70歲，照顧丈夫日漸吃力，尤其是徐老先生發(fā)病時(shí)會呼吸困難，需要立刻送到醫(yī)院就醫(yī)。

【資料圖】

在多方考察后，2021年11月，徐女士決定將父親送至湘潭市第六人民醫(yī)院老年養(yǎng)護(hù)院。2022年1月，徐老先生開始享受長護(hù)險(xiǎn)待遇，護(hù)理費(fèi)用由長護(hù)基金支付70%，自己只需支付30%。

“在享受長護(hù)險(xiǎn)待遇之前，每月要支付五六千元，兩位老人退休金本身不高，我的工資也不高，負(fù)擔(dān)還是比較重的。有了長護(hù)險(xiǎn)之后，我們每月只需支付3000多元，大大減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！毙炫空f。

據(jù)了解，湘潭市長護(hù)險(xiǎn)的重度失能參保人可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家上門3種護(hù)理服務(wù)方式中，自行選擇一種。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理原則上收治醫(yī)療護(hù)理需求為主的重度失能人員，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)其限額為100 元/人/天，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)其限額為80元/人/天，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人支付30%。入住定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的失能人員，為50元/人/天，報(bào)銷比例與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。選擇機(jī)構(gòu)上門護(hù)理的，限額為75元/人/次，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人支付20%。

“部分老人因病情較為嚴(yán)重，需要在醫(yī)院進(jìn)行治療，選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理。而大部分老人出于個(gè)人意愿和家庭經(jīng)濟(jì)等原因，會選擇機(jī)構(gòu)上門護(hù)理?！毕嫣妒虚L護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)泰康養(yǎng)老的有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，選擇居家上門護(hù)理的占比達(dá)80%。

家住湘潭市雨湖區(qū)62歲的參保人張正義老人便是選擇上門機(jī)構(gòu)護(hù)理。張正義妻子陳女士對中新經(jīng)緯介紹，2013年2月張正義因突發(fā)腦干出血，癱瘓?jiān)诖?，生活完全不能自理，每天需?4小時(shí)的貼身照護(hù)，她因照顧病人每天都累得筋疲力竭。

“他是長期臥床的病人，有時(shí)候需要一整天圍著他轉(zhuǎn)。現(xiàn)在有人來幫我，每次來護(hù)理一個(gè)半小時(shí)，不僅能教我一些護(hù)理知識和技巧，而且有人陪我說說話，也能給我增添一些生活的信心和勇氣?！标惻空f。

據(jù)了解，長護(hù)險(xiǎn)對于機(jī)構(gòu)上門的服務(wù)時(shí)長和內(nèi)容有著相關(guān)規(guī)定：生活照料類包括洗頭、沐浴、剪指甲等項(xiàng)目，每次1.5小時(shí)；醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練類包括言語訓(xùn)練、站立訓(xùn)練等8項(xiàng)內(nèi)容，每次1個(gè)小時(shí)。服務(wù)頻率為每周上門3-4次，每月不超過16次。

“按服務(wù)項(xiàng)目頻率看，清潔類、進(jìn)食這種屬于基本生活照料的項(xiàng)目頻次會最多。但在需求程度上，壓瘡預(yù)防、安全護(hù)理及指導(dǎo)以及根據(jù)具體情況開展的醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目是失能人員更需要的?！鄙鲜鲐?fù)責(zé)人介紹，基本生活照料可以幫助緩解家屬照護(hù)壓力，提升參保人生活質(zhì)量；醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練防止并發(fā)癥，緩解癥狀，避免病情惡化。

費(fèi)用方面，陳女士算了一筆賬，每次護(hù)理個(gè)人僅需支付15元，每月16次，長護(hù)基金每月報(bào)銷960元，個(gè)人每月只需支付240元。

長護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，關(guān)鍵在于籌資。武漢科技大學(xué)金融證券研究所所長董登新在接受中新經(jīng)緯采訪時(shí)指出，目前試點(diǎn)地區(qū)主要有三種籌資方式，最流行的一種是作為“第六險(xiǎn)”按年度設(shè)有固定額度，定額籌資；二是將長護(hù)險(xiǎn)并入醫(yī)保，由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌開支，地方政府會在醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上有所調(diào)整；三是按照收入、按照比例單獨(dú)收繳。

以湘潭為例，馬金輝介紹，試點(diǎn)階段，參保對象為湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括用人單位的在職職工、退休人員、部分個(gè)體商戶和全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。

按照重度失能人員年均護(hù)理費(fèi)約2萬元，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付比例70%估算，綜合失能人數(shù)和經(jīng)濟(jì)護(hù)理服務(wù)水平，得出人均每年籌資標(biāo)準(zhǔn)約110元。

據(jù)悉，湘潭市的長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按年度籌集，單位和個(gè)人繳費(fèi)原則上按同比例分擔(dān)，單位繳費(fèi)從其繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用劃出，個(gè)人繳費(fèi)是由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶代扣代繳。

對于籌資標(biāo)準(zhǔn)，湘潭市則分為在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員。在職職工的籌資標(biāo)準(zhǔn)是單位繳費(fèi)部分以用人單位上年度職工工資總額，即單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按0.12%的費(fèi)用繳納，個(gè)人繳納部分是以本人上年度工資收入，也就是個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按0.12%的費(fèi)率繳納，即單位和個(gè)人各承擔(dān)0.12%。

退休人員以本人上年度養(yǎng)老退休金收入總額為基數(shù)，由個(gè)人按0.24%的費(fèi)率繳納。靈活就業(yè)人員則是以上年度湖南省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù)，由個(gè)人按0.24%的費(fèi)用繳納。

從湘潭長護(hù)險(xiǎn)兩年試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)來看，2021年，受疫情的影響，享受長護(hù)險(xiǎn)的人數(shù)為1100余人，基金支出487.73萬元，在基金收入中占比為15%；2022年，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出達(dá)1587.73萬元，占基金當(dāng)年收入的35%。

“通過兩年的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和基金收支情況，2023年我們將調(diào)整部分待遇政策。隨著享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的人次增加，預(yù)計(jì)今年基金支出在3000萬元左右，占比65%。從目前來看，收入是可以滿足支出的?！瘪R金輝說。

魯曉明表示，當(dāng)前在很多地方，長期護(hù)理保險(xiǎn)并非獨(dú)立的險(xiǎn)種，而是依附于醫(yī)療保險(xiǎn)且高度依賴醫(yī)療保險(xiǎn)基金，本質(zhì)上還是醫(yī)保的一部分。然而，兩者的性質(zhì)和功能存在不小差異，醫(yī)療保險(xiǎn)主要是保障患者的治療和康復(fù)，也就是醫(yī)療；而長期護(hù)理保險(xiǎn)面對的是失能人群，是通過護(hù)理維持其身體機(jī)能狀態(tài)，并不具備顯著的治療康復(fù)功能。

魯曉明進(jìn)一步指出，醫(yī)療保險(xiǎn)面臨較大的保值增值壓力，醫(yī)?；饘τ陂L期護(hù)理保險(xiǎn)的輸血本身面臨能否持續(xù)的問題。因此，需要拓寬財(cái)源，進(jìn)一步完善個(gè)人、單位、國家財(cái)政共同承擔(dān)的籌資機(jī)制，保證其長期穩(wěn)定發(fā)展。

“目前，各地雖然陸續(xù)開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策，但由于沒有制定統(tǒng)一的制度框架，各試點(diǎn)城市在保障范圍、受益人群、保障水平、評估標(biāo)準(zhǔn)、籌資渠道、服務(wù)項(xiàng)目、經(jīng)辦管理等方面存在一定差異性，制度公平性和持續(xù)性存在挑戰(zhàn)?！比珖f(xié)委員、對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院孫潔在提案中指出。

在享受長護(hù)險(xiǎn)待遇方面，包括湘潭市在內(nèi)的大部分試點(diǎn)城市僅覆蓋了重度失能老人。但南通、青島、蘇州和呼和浩特涵蓋了中度失能群體，另外還有部分城市將失智等特殊人群納入到保障范圍中。

湘潭市第六人民醫(yī)院院長童曉軒在接受中新經(jīng)緯采訪時(shí)表示，該醫(yī)院有長護(hù)險(xiǎn)的老人僅占入院患者的20%?！跋褫p中度失能并不在長護(hù)險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，沒有達(dá)到長護(hù)險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)。”

湘潭市待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科負(fù)責(zé)人何衛(wèi)龍表示，目前按照國家醫(yī)保局先將重度失能人員納入長護(hù)險(xiǎn)保障范圍的要求，湘潭市試點(diǎn)前期暫未將中度失能人員納入長護(hù)險(xiǎn)制度，但有部分先期試點(diǎn)城市，已經(jīng)將中度失能人員也納入長護(hù)險(xiǎn)的制度保障中。在下一步的試點(diǎn)工作中，湘潭市將學(xué)習(xí)其他城市的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，將中度失能人員納入長護(hù)險(xiǎn)作為未來考慮的方向。

隨著長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的進(jìn)一步探索實(shí)踐，長護(hù)險(xiǎn)的受益人群也有望擴(kuò)大。

中新經(jīng)緯注意到，長護(hù)險(xiǎn)也出現(xiàn)在多地2023年政府工作報(bào)告中。北京市2023年政府工作報(bào)告顯示，推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。重慶市2023年政府工作報(bào)告指出，推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)提質(zhì)擴(kuò)面。

何衛(wèi)龍?zhí)岬剑壳跋嫣堕L護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)僅涵蓋了職工醫(yī)保，城鄉(xiāng)醫(yī)保居民暫時(shí)還未納入長護(hù)險(xiǎn)。

“我們也會在下一輪實(shí)施細(xì)則中進(jìn)一步優(yōu)化籌資標(biāo)準(zhǔn)，擬下調(diào)退休人員的繳費(fèi)比例。另外，還將考慮探索長護(hù)險(xiǎn)擴(kuò)面——將城鄉(xiāng)居民納入長護(hù)險(xiǎn)覆蓋范圍?！焙涡l(wèi)龍說。

董登新認(rèn)為，下一階段長護(hù)險(xiǎn)應(yīng)該進(jìn)入全面推廣階段?！鞍训诹U(xiǎn)做成一個(gè)全民覆蓋的制度已經(jīng)迫在眉睫、刻不容緩?！?/p>

孫潔也建議，參考日本、德國將長護(hù)險(xiǎn)納入社會保障制度框架，相關(guān)政府部門盡快研究出臺相關(guān)制度規(guī)范，明確長期護(hù)理保險(xiǎn)制度定位與發(fā)展方向；同時(shí)，建立全國統(tǒng)一的等級評定和需求評估標(biāo)準(zhǔn)，管理規(guī)范，逐步完善多渠道籌資機(jī)制，擴(kuò)大保障范圍，保證其可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療保險(xiǎn) 在職職工