近日，《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》正式實(shí)施，因“門(mén)診治療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付”、“個(gè)人賬戶資金劃入額減少”等改革內(nèi)容，“武漢醫(yī)保改革”登上多個(gè)熱搜。

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2月9日，武漢市醫(yī)療保障局針對(duì)此次改革爭(zhēng)議做出回應(yīng)，改革強(qiáng)化了統(tǒng)籌基金支撐能力，在人口老齡化、就醫(yī)需求持續(xù)增長(zhǎng)的大趨勢(shì)下，更有利于保障參保職工的權(quán)益。

2月9日，“武漢醫(yī)保改革”登上網(wǎng)絡(luò)熱搜，此次引發(fā)熱議的醫(yī)保改革是于2022年12月31日正式印發(fā)的《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》，于2023年2月1日起正式實(shí)施。武漢職工醫(yī)保制度從2001年開(kāi)始建立，實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障機(jī)制。此次改革前，統(tǒng)籌基金保障住院和門(mén)診大病，個(gè)人賬戶保障門(mén)診小病。

海報(bào)新聞?dòng)浾呖偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)，此次改革體現(xiàn)在兩個(gè)方面。

一是個(gè)人賬戶資金使用渠道的放寬：引入“門(mén)診共濟(jì)”制度，將門(mén)診治療費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍根據(jù)政策規(guī)定，在職職工普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)（即“起付線”）為700元/年、退休人員為500元/年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和報(bào)銷比例成反比；實(shí)施個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)，個(gè)人賬戶可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用。

此次醫(yī)改報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

二是個(gè)人賬戶計(jì)入金額的縮減：在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入由原來(lái)的單位繳費(fèi)的一定比例和個(gè)人繳費(fèi)的全部，轉(zhuǎn)變?yōu)橹粍澣雮€(gè)人繳費(fèi)部分。改革個(gè)人賬戶劃入比例后，增加的資金全部進(jìn)入武漢市職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶的已有積累部分仍歸個(gè)人所有，不受影響。

引發(fā)爭(zhēng)議的主要是個(gè)人賬戶計(jì)入金額的縮減。根據(jù)武漢市醫(yī)療保障局2023年1月31日發(fā)布的《武漢市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障相關(guān)政策解答》，全市在職人員個(gè)人賬戶年均減少1373元，退休人員個(gè)人賬戶年均減少1992元，在職靈活就業(yè)人員門(mén)診和購(gòu)藥補(bǔ)助年均減少1476元，退休靈活就業(yè)人員個(gè)人門(mén)診和購(gòu)藥補(bǔ)助年均減少1598元。

對(duì)于日常就醫(yī)需求較少、藥品消費(fèi)不大的參保人員來(lái)說(shuō)，個(gè)人賬戶劃入的明顯減少影響較大，個(gè)人賬戶資金的減少也都會(huì)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店生意產(chǎn)生影響。而對(duì)于部分日常就醫(yī)需求大的參保人員，改革后個(gè)人賬戶劃入少，但其享受的報(bào)銷待遇并不一定會(huì)減少。如一位年收入10萬(wàn)元的30歲參保在職職工，患有頸椎病，在某二級(jí)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷費(fèi)用3600元，如按照門(mén)診統(tǒng)籌政策，除去門(mén)檻費(fèi)700元，按二級(jí)醫(yī)院60%的報(bào)銷比例，可報(bào)銷（3600-700）元*60%=1740元。雖然李某個(gè)人賬戶少劃入1100元，但其享受待遇多640元。

近日，因醫(yī)保改革引發(fā)熱議的并不只有武漢，海報(bào)新聞?dòng)浾咚阉靼l(fā)現(xiàn)，同樣是省會(huì)城市的西安近期也實(shí)施了類似的醫(yī)保改革。

2022年底，西安市醫(yī)療保障局發(fā)文稱2023年1月起該市將實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。根據(jù)該機(jī)制，西安市參保職工門(mén)診看病可以報(bào)銷了，個(gè)人賬戶的資金也可以給家庭成員使用。

除了“門(mén)診共濟(jì)”，武漢、西安此次醫(yī)保改革也通過(guò)調(diào)整各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例進(jìn)一步鼓勵(lì)參保人選擇就近基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在此次武漢醫(yī)保改革中，社區(qū)醫(yī)院等一類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例最高，等級(jí)更高的二三類定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診報(bào)銷比例則逐漸降低，一定程度上避免了“小病去大醫(yī)院”造成的醫(yī)療浪費(fèi)。

當(dāng)然，醫(yī)保改革后，普通門(mén)診也將承接一部分原來(lái)在醫(yī)保定點(diǎn)藥店消費(fèi)的參保人員，如何保障門(mén)診接診效率、能力成為改革后續(xù)需要跟進(jìn)的。為配合改革，武漢全市544家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開(kāi)設(shè)便民門(mén)診，免收掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)的個(gè)人支付部分，并設(shè)立老年人就診綠色通道，可以為符合條件的慢性病患者開(kāi)具3個(gè)月的處方。

此外，2月9日，武漢市醫(yī)療保障局表示，后期武漢還將出臺(tái)相關(guān)配套惠民醫(yī)保政策。例如，增加職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、增加醫(yī)保門(mén)診慢性病和特殊疾病保障病種、完善日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷政策等。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 在職職工 普通門(mén)診