臨終時(shí)，自己的生命該由誰做主？近日，深圳市七屆人大常委會第十次會議表決通過了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿，其中，第七十八條在“臨終決定權(quán)”上做出了突破，規(guī)定如果患者立了預(yù)囑“不要做無謂搶救”，醫(yī)院要尊重其意愿，讓病人平靜走完最后時(shí)光。由此，深圳市成為全國第一個(gè)實(shí)現(xiàn)生前預(yù)囑立法的地區(qū)。那么，生前預(yù)囑立法對患者和家屬來說意味著什么？如何避免生前預(yù)囑被惡意利用呢？

2022年2月27日，深圳市人民代表大會常務(wù)委員會。圖片來源：人民視覺

生前預(yù)囑是一份在患者本人清醒時(shí)自愿簽署的文件，通過這份文件簽署，患者可以明確表達(dá)自己在生命末期希望使用何種醫(yī)療照護(hù)，包括是否使用生命支持系統(tǒng)，比如切開氣管、人工呼吸機(jī)、心臟電擊等積極的有創(chuàng)搶救，以及如何在臨終時(shí)盡量保持尊嚴(yán)。

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北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院副院長王岳提到，生前預(yù)囑作為安寧療護(hù)的重要環(huán)節(jié)，這次將得到進(jìn)一步推動?！八o了瀕死患者一個(gè)自主決定權(quán)，也讓臨床醫(yī)生不在類似問題上左右為難。其實(shí)決定權(quán)還是在患者自己的手里，我們以前最大的問題是臨床醫(yī)生不敢于去遵照患者的意愿放棄治療?！?/p>

在以往的實(shí)踐中，對于老年患者的子女及其親屬來說，盡管患者已處于彌留之際，若不“盡力搶救”，對己怕留下遺憾；對外則擔(dān)心留下把柄，怕人說不孝。若老人有多位子女，主張“放棄搶救”的子女還可能受到其他子女的指責(zé)。有了生前預(yù)囑得到法律支持，家屬便可以不再面臨這種兩難選擇。

“生前預(yù)囑”怎么立才算有效？在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時(shí)，是否有必要采取插管等創(chuàng)傷性搶救措施和使用生命支持系統(tǒng)？在“臨終決定權(quán)”上，深圳新修訂的《醫(yī)療條例》做出了大膽突破。

但也要看到，生前預(yù)囑的完善和普及，在我國還有很長的路要走。生前預(yù)囑涉及諸多法律和醫(yī)學(xué)專業(yè)概念，患者理解有難度，簽署生前預(yù)囑前，要為患者提供專業(yè)的指導(dǎo)與服務(wù)。包括創(chuàng)傷性搶救是否值得實(shí)施、損害與收益如何評估等，也要完善操作規(guī)范，使之有章可循。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院副院長王岳指出，生前預(yù)囑是安寧療護(hù)的重要環(huán)節(jié)，它給了瀕死患者一個(gè)自主決定權(quán)。

“我們把它稱為一種幫助，是一種自然死亡順序，既不加速也不延遲，把它的始點(diǎn)通過醫(yī)學(xué)預(yù)囑前移，讓病人在本人意識清醒時(shí)做出選擇。”

而安樂死無論是主動還是被動，都是改變死亡進(jìn)程，加速死亡。

而在安寧療護(hù)當(dāng)中，即使患者的“生前預(yù)囑”選擇不實(shí)施積極的醫(yī)療措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)為疾病終末期的患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世。

2017年11月9日，天津，從事臨終關(guān)懷工作的醫(yī)務(wù)人員徐永芳與老人聊天。圖片來源：視覺中國

值得一提的是，《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》自2017年1月1日起施行，系全國首部地方性醫(yī)療法規(guī)，五年后的這次修訂被形容為2.0版，將于2023年1月1日施行。除了涉及“生前預(yù)囑”條例的變化，該醫(yī)療條例還提到了以下內(nèi)容。

在治療過程中，假如用藥不公開透明，沒有取得患者同意就使用目錄外的藥品或自費(fèi)藥品等，容易引起糾紛。

修訂后的《醫(yī)療條例》規(guī)定以下兩種情況，應(yīng)當(dāng)取得患方明確同意：采用藥品說明書未明確的用法使用藥品的；開具本醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄外藥品或者為醫(yī)療保險(xiǎn)患者開具自費(fèi)藥品的，均應(yīng)取得患者明確同意。

在我國“中西醫(yī)并重”的基本方針下，有不少醫(yī)生開始跨界，走“中西醫(yī)結(jié)合”路線，有“西醫(yī)”考取了“中醫(yī)”資格證，也有中醫(yī)考取了臨床醫(yī)師資格證，但在進(jìn)一步注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書時(shí)，卻只能“二選一”，西醫(yī)或中醫(yī)，只能有一個(gè)。

修訂后的深圳《醫(yī)療條例》在全國首開先河，允許中西醫(yī)“跨界注冊”。臨床醫(yī)師取得中醫(yī)類醫(yī)師資格證書，可以申請?jiān)黾幼灾嗅t(yī)類別專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍；中醫(yī)醫(yī)師取得臨床類醫(yī)師資格證書的，可以申請?jiān)黾幼耘R床類別專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍。

近年來，“?？谱o(hù)士”開始在中國興起。他們有某一方面的獨(dú)立專長，可以像醫(yī)生一樣，獨(dú)立出門診。但是，他們又沒有“處方權(quán)”，出門診時(shí)，還得找醫(yī)生給病人開處方。

新修訂的《醫(yī)療條例》借鑒歐美發(fā)達(dá)國家的做法，在全國率先賦予護(hù)士一定的處方權(quán)，可以開具檢查、治療、外用藥的“處方”。新條例第六十四條規(guī)定，取得?？谱o(hù)士證書的護(hù)士，可以在護(hù)理?？崎T診或者社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)開展下列執(zhí)業(yè)活動：開具檢查申請單、治療申請單等；開具外用類藥品。

醫(yī)院。圖片來源：視覺中國

在對患者病情的討論中，應(yīng)該鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生人員敢于發(fā)表意見，“大膽假設(shè)，小心求證”，再通過討論、分析、研究，最終得出最適合患者的診療方案。假如將討論過程向患方公開，可能會導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生人員不敢發(fā)表意見，從而不利于對患者的治療。

修訂后的《醫(yī)療條例》繼續(xù)保障患方的知情權(quán)，包括查閱、復(fù)印、復(fù)制病歷，但病歷中有一類資料可不向患方公開——討論性醫(yī)學(xué)文書，該條在全國是首次明確。

新條例第一百一十條規(guī)定，疑難病例討論、手術(shù)前討論、死亡病例討論等結(jié)論性意見，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中予以記錄。討論記錄等討論性醫(yī)學(xué)文書作為病歷資料的附件保存，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不向患方公開。

對于少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢遭投訴，服務(wù)項(xiàng)目五花八門、具體內(nèi)容不明確、隨意創(chuàng)設(shè)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目。為了防止一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)巧立名目搞噱頭、“割韭菜”，修訂后的《醫(yī)療條例》打上了“補(bǔ)丁”。

新條例第十九條規(guī)定，社會辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目外設(shè)立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，并報(bào)市衛(wèi)生健康部門備案。

藥品。圖片來源：視覺中國

過去，社會上曾出現(xiàn)一些亂象，有不少“黑診所”不停地“換馬甲”繼續(xù)非法行醫(yī)，新修訂的《醫(yī)療條例》徹底堵上了這個(gè)漏洞。

新條例第一百四十九條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的，五年內(nèi)不得再次申請執(zhí)業(yè)登記，其負(fù)責(zé)人以及出資人、舉辦者五年內(nèi)不得出資、舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際控制人，醫(yī)療業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人五年內(nèi)不得擔(dān)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人。

新條例第六十一條規(guī)定，經(jīng)依法注冊的香港和澳門特別行政區(qū)醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員，向市衛(wèi)生健康部門備案后，可以在其主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)以外的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相應(yīng)的執(zhí)業(yè)活動。屬于短期執(zhí)業(yè)的，還應(yīng)當(dāng)取得其主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)同意。

目前，我國香港、澳門、臺灣地區(qū)的醫(yī)生在深圳執(zhí)業(yè)，都要接受定期考核，但外國醫(yī)生尚未有此要求。新修訂的《醫(yī)療條例》統(tǒng)一規(guī)定，境外醫(yī)師都要定期接受考核，以鼓勵(lì)和引導(dǎo)高水平的境外醫(yī)師來深執(zhí)業(yè)。境外醫(yī)師在本市執(zhí)業(yè)累計(jì)超過三年的，應(yīng)當(dāng)在其注冊的主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)參加醫(yī)師定期考核。

關(guān)鍵詞： 生前預(yù)囑 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 視覺中國